糖尿病酮症酸中毒临床诊治规范.docx

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1、XXXX医院糖尿病酮症酸中毒临床诊治规范一、酮症酸中毒常见诱因二、DKA主要临床表现三、DKA临床诊断四、DKA临床治疗五、酮症酸中毒的预防糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（TlDM）有发生DKA的倾向，2型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。一、酮症酸中毒常见诱因1.感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。2 .胰岛素治疗中断或不适当减量

2、：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。3 .饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。4 .胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。5 .各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多

3、，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。6 .其他不明原因：有接近10%30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。二、DKA主要临床表现DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。三、DKA临床诊断如血酮体升高（血酮体23mmolL）或尿糖和酮体阳性（+以上）伴血糖增高（血糖13.9mmolL）,血PH（pH7.3）和（

4、或）二氧化碳结合力降低（HC03-7.3,HC03-18.0mmolL)的时间分别约为6h和12ho当DKA患者血糖WlLlmnIo1/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注(O.lUkgrh),但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.Wkg,随后以0.IUkg-1h-1速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.84.2mmo

5、lLo若第1小时内血糖下降不足10%,或有条件监测血酮时，血酮下降速度05mmolL1h1,且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量Who当DKA患者血糖降至11.lmmolL时，应减少胰岛素输入量至0.02005Ukg-1h-,并开始给予5%葡萄糖液,此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3.lolL,同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解标准参考如下:血糖1AlmmolL,血酮0.3mmol7.3,阴离子间隙W12mmoLL0不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止D

6、KA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠2ho03纠正电解质紊乱在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾（5.2mmolL即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾L53.0g,以维持血钾水平在45mmolL之间。治疗前已有低钾血症，尿量240mlh时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾3.3mmolL,应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmolL时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。04纠正酸中毒DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无须额外补碱。但严重的代

7、谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血PH值，直至其维持在7.O以上。治疗中加强复查，防止过量。05去除诱因和治疗并发症如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。五、酮症酸中毒的预防对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒：1 糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。2 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。3 注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。4 遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。5 坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。