职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表样表.docx

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1、职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表（样表）职工信息栏姓名：一寸近期免冠彩色照片身份证号：致病致残时间：联系电话：联系地址：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：申报事项信息栏申请事项：病退鉴定主要伤病史简述：本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签字（盖章）：日期：本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位签字（盖章）：（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）附件2：用人单位病退申报材料审核承诺书我是XXX单位病退职工申报材料审核人，按照我省病退工作的要求，我对我单位员

2、工XXX等XX人的申报鉴定材料进行了审核，所提交材料全部真实有效。特此承诺。审核人：XXXXX年XX月XX日附件3：河北省参保人员提前退休核准表单位编号:单位名称:个人社保编号姓名性别族近期照片公民身份证号码出生年月年月证材料本人档案：类页参加工作日期年月证材料本人档案：类页参加工作时用工形式口原固定工口劳动合同制原临时工口个体自由职业视同缴费中断记录至年证材料本人档案类页至年证材料本人档案类页至年证材料本人档案类页视同缴费截止日期年月扣减视同缴费年限年个月增加视同缴费年限年个月确定视同缴费年限年个月规定个人缴费日期年月退休类别口特殊工种提前退休口因病提前退休口特殊政策提前退休口军转干部提前退

3、休口其他提前退休退休时个人身份企业工人口企业干部事转企工作事转企干部口工伤1-4级人员军转干部农民合同制个体自由职业退休时职务退休时技术职称退休时工种脱离特殊工种时H年月参加工作至退休前简历（按工作单位顺序逐个单位工作经历填写）时间单位工种/职务/职称备注1994年10月31日前从事高温、井下工作年数材料本人档案类页1994年10月31日前从事有毒、有害工作年数感斗本人档案类页提高基本养老金条件及核准提高条件项目计发基数核准提高比列比例年月获省以上或军以上战斗英雄称号翱晞老金本人退休时全省上年度在岗职工月平均工资%年月获国家科技进步三等奖或省部级二等奖%1994年10月底前军工企业进山满20年

4、%1994年10月底前在西藏海拔3500米以上工作年%1994年10月底前从事高温井下、有毒有害工种年过渡性养老金人指数化月平均缴费工资%参保单位或档案管理单位意见该参保人员档案材料真实，退休待遇基础信息准确，基本情况已年月日至进行了公示，公示期内没异议。保险退休手续。位公章）年月日在我单位现为申报办理基本养老（单经办人；本人签字:日期：年月0参保地社会保险j经办机构经办人：复核人：（区）审核意见人动保经办资源和年月B（公章）政部门该参保人：人：复核会保障人(批意员公章）政部见从年月日门年j月见退休基本养老金从年月计发O经办人：核准人：公3H期:设区市人力资源和社会保障行政部门意见经审核，该参

5、保人材料属实。经办人：复核人（公章）年月日/人力资i和社会障行政口审核见同意该参保人员从年月退休，基本养老金从年月计发。经办人：核准人：（公章）年月日注：此表相关信息不允许手工填写。附件4：河北省参保人员退休基础信息表单单位名称：年月日位编号：个人社保编号公民身份号码姓名性别参加工作日期参保日期个J首次缴费日期、建立个人账户Fl期建账户前实际缴费年限建账户后实际缴费年限视同年限视同扣减年限实际缴费扣减年限增加年限缴费年限合计特殊人群信息获得高级技术职称日期军转干部转业日期军转干部转业时职级事转企职工按事业单位计算退休待遇事转企日期转制过渡年数工伤1-4级伤残职工伤残抚恤金标准工伤护理费标准退休

6、管理信息退体管理形式口社区管理口社会保险经办机构管理口委托企业管理口原企业管理户口所在地河北省衡水市桃城区（县）派出所户口性质城市口农村长期居住地口本统筹地区口省内跨统筹地区口跨省（外省）口境外居住通讯地址河北省衡水市桃城区住宅电话手机E-MAIL家庭联系人姓名关系住址联系电话本人政治面貌共产党员民主党派人口无党派人士退管机构名称退管机构编号参保单位或档案管理单位意见该参保人数上述退休待遇基础信息真实准确，已于年月日至年月日在我单位进行了公示，公示期内本人没有提出异议。现申请计发退休待遇。本单人签经办人：位公字：章：日期：社会保险经办机构审核意见经审核，该参保人员填报的退休待遇基础信息准确，将据此进行基本养老金的计算。经公复核人：办人：章：日期