自费知情同意书-范本模板.docx

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邯郸仁祥医院使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家B或患者的法定监京人、授权委托人根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担.患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目。序号自费药品/医用耗材/诊疗项目患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要者个人承担费用，不能报销情况,医生向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）：医生签字签名患日期已经我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用.我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。1234569IQ1112131415L注遥工药山租耗材其他告知内容详见具体的使用说明书