重症监护病房肠内营养指南推荐.docx

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1、重症监护病房肠内营养指南推荐营养在危重症患者中的重要性日益被认识，尤其长期住在重症监护病房（ICU）的患者，他们往往需要长期的生命维持支持，并经历了严重的分解代谢状态。对危重患者统一推荐和应用优先使用口服/肠内途径,而不是肠道休息。低剂量肠内营养可以在入院后48小时内安全启动，即使患者在使用小-中等剂量的血管加压药治疗期间也是如此。当肠内营养预期N为4周时，应使用经皮穿刺胃肠造口途径喂养。在第4-7天之前，热卡供给不应仅仅与能量消耗相匹配，高热卡配方产品的使用可限于不能耐受全容量且等热卡肠内营养（相同热卡下，高热卡肠内营养液比非高热卡肠内营养液含有更少的液体，比如TP-HE）的患者或需要限制液

2、体摄入的患者。危重疾病早期可提供低剂量蛋白质（最大0.8gkgd）,康复阶段可考虑蛋白质目标L2gkgd.再喂养综合征的发生应通过每日测定血磷来评估，血磷下降30%应通过降低肠内喂养频率和使用大剂量硫胺素（VitBI）来控制。呕吐和胃残余量增加可能提示胃不耐受，而突然腹痛、腹胀、胃肠麻痹或腹压增高可能提示胃肠道耐受程度较低。美国肠外和肠内营养学会/重症医学学会（ASPEN/SCCM）和欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）最近更新了国际指南，并提供了不同程度的支持证据。一、肠内营养指南推荐1.何时开始？在入住ICU后24-48小时内开始。ASPEN/SCCM指南建议:在24-48小时内开始早期E

3、N（证据质量:非常低）。ESPEN指南推荐：尽早（48小时内）开始EN,而不是延迟EN（推荐等级：B级，强推荐）；提前EN（48小时内）而不是提前PN（强推荐）。2.如果正在使用血管加压药，该怎么办？肠内营养从低剂量开始；正在积极复苏或不稳定患者停止肠内营养。ASPEN/SCCM指南建议：在血流动力学不稳定的情况下，保持EN,直到患者完全复苏和/或稳定；考虑对撤除血管加压药的患者应注意EN的启动/再启动（专家共识）。ESPEN指南推荐：若休克不受控制，应延迟EN。休克得到控制后即可开始低剂量EN,同时对肠缺血迹象保持警惕推荐等级：良好实践点（GPP）o3 .如何实现肠内途径？短期（预计持续时间

4、4周）内：若胃排空延迟，使用鼻胃管或幽门后插管；长期（4周）：经皮入路（胃造口或空肠造口）置管。ASPEN/SCCM指南建议：在大多数危重病人中，开始胃内EN（专家共识）；在肠系膜破裂高危或胃内EN不耐受患者的胃肠道下部注入EN（证据质量：中-高等）。ESPEN指南推荐：使用胃内途径作为标准方法启动EN（推荐等级：GPP+强共识）；促胃肠动力药不能解决经胃喂养不耐受患者的幽门后喂养（推荐等级：B级，强共识）；对误吸高风险患者考虑幽门后喂养（主要是空肠喂养）（推荐等级：GPP十强共识）。4 .给多少热卡？在早期阶段接受低于消耗的能量，并在后期（4-7天）增加热卡以匹配消耗的能量（译者注：早期，入

5、出；后期，入二出）。ASPEN/SCCM指南建议：营养风险低、基线营养状态正常、疾病严重程度低的患者（如NRS2002）W3或营养评分W5）在ICU住院的第一周内不需要专门的营养治疗（专家共识）。推荐：对于ARDS/ALl患者和预期持续机械通气的患者，开始EN营养或全面营养272小时（证据质量：高）；在监测营养风险较高患者的再喂养综合征的同时，在24-48小时内将EN推向目标（例如，NRS2002）25分或营养评分25,无IL-6）或严重不良（专家共识）。ESPEN指南推荐：在急性疾病早期使用低热卡EN（不超过EE的70%）（推荐等级：B级，强共识），第3天后，可将热卡增加至实测EE的80-1

6、00%（建议等级：0级，强共识）。5 .何时应该使用高热卡配方产品？对胃肠道不耐受的全容量且等热卡肠内营养患者、需要液体限制的患者或在过渡到口服EN期间（间歇喂养计划）使用高热卡营养配方产品。（没有具体建议）6 .给多少蛋白质？早期阶段的低剂量（例如，0.8gkgd）-稍后增加至L2g/kg/d.ASPEN/SCCM指南建议：给予足够（高剂量）蛋白质按照每天1.2-2.0g/kg（实际体重）,烧伤或多发伤患者可能更高（证据质量：非常低）。ESPEN指南推荐：在危重疾病期间，可逐渐到达每天1.3g/kg的等量蛋白质，（推荐等级：O级，强共识）。7 .什么时候应该考虑高蛋白配方？在晚期/稳定期-监

7、测肾功能/酸碱状态。8 .如何以及何时开始补充微量营养素？入院时的硫胺素-肠内营养不足时的其他情况。ASPEN/SCCM指南建议：向需要专门营养治疗的患者提供抗氧化维生（包括维生素E和C）和微量矿物质（包括硒、锌和铜）的组合，其剂量据报告对危重患者是安全的（证据质量：低）。9 .如何筛查和管理再喂养综合征患者？开始肠内营养时，每天至少一次血磷浓度的检测；低剂量肠内营养，补充硫胺素和磷酸盐。ASPEN/SCCM指南建议：密切监测血磷浓度，必要时使用适当的磷酸盐替代治疗（专家共识）。ESPEN指南推荐：电解质（钾、镁、磷）应在第一周内每天至少测量一次推荐等级：GPP,强共识（92%一致）,用于再次

8、喂养后低磷血症（0.65mmol/1或下降0.16mmol/1）的患者，每天应测量2-3次电解质，并在需要时补充推荐等级：GPP,强共识（IO0%一致）,对于再次喂养后低磷血症的患者，应限制48小时的热卡供应，然后逐渐增加推荐等级：B,强共识（Io0%一致）o10 .如何评估胃肠道耐受性？低剂量EN开始时：胃残余量高（可选-阈值500ml/6h）、呕吐、疼痛、腹胀、腹内高压/腹内压升高、肠鸣音小时-动力性肠梗阻。ASPEN/SCCM指南建议：不要将GRV作为常规护理的一部分来监测接受EN治疗的ICU患者。对于仍然使用GRV的ICU患者，在没有其他不耐受的情况下，避免将GRV500mL的情况下使

9、用EN（证据质量：低）。二、肠内营养相关问题危重症会引起一系列代谢紊乱和激素紊乱，导致严重的宏观和微观营养素缺乏。通过早期开始肠内营养提供外源性营养有助于缓解这种分解代谢状态，防止肠绒毛萎缩、肠细胞凋亡、炎症浸润、失调和肠道免疫功能受损。早期EN可能减轻甚至逆转某些病理生理级联反应。临床数据也支持危重患者的早期EN（入住ICU后24-48小时内）。多个随机对照试验的荟萃分析表明，早期EN与晚期EN相比，与ICU患者的感染发病率降低相关。然而，一些研究的样本量很小，并且有些研究是在30多年前进行的，在ICU管理和营养治疗方面其标准也不尽相同。另外，一些较老的试验存在重要的方法学局限性，质疑其内在

10、有效性，包括选择偏倚、频繁的随机化后排除和缺乏对意向治疗原则的坚持。最近的Cochrane荟萃分析评估了当前证据的质量非常低，在与延迟EN相比较时，导致无法就早期EN是否会影响死亡率、喂养不耐受或胃肠道并发症，以及肺炎等这些方面的风险不能确定。尽管证据水平较低，但最近的指南推荐大多数ICU患者在24-48小时内开始低剂量EN治疗。问题2：正在使用血管加压药患者的EN情况如何?正在接受血管加压药治疗的患者是一个特殊群体，早期EN的潜在益处与相关风险之间应当是相互平衡的。一些数据表明，即使使用大剂量去甲肾上腺素，缓慢喂养(译者注：比如通过鼻胃管滴注营养液)也是可能的。关于使用血管加压药的患者早期E

11、N的临床益处和风险的数据是有限的。尽管一些观察数据描述了早期肠内营养与肠缺血之间的关联，但在这些研究中很难确定血管加压药与肠缺血之间的因果关系。在NUTR1REA-2试验中，接受机械通气和血管加压药治疗的成年人被随机分为早期肠外营养(PN)或肠内营养(EN),计算两者的喂养速率与能量消耗相匹配。该研究发现，28天死亡率的主要终点无差异，但研究显示早期肠内营养不良导致的肠缺血和急性结肠假性梗阻增加了四倍。研究表明，全剂量EN应推迟至血流动力学恢复稳定。对于严重休克患者来说,低剂量EN或完全不使用EN是否是最佳选择尚不清楚。尽管如此，11项随机对照试验(RCT,n=597)的汇总数据表明，早期EN

12、可能通过保护胃肠道屏障的完整性来减少感染并发症。然而，在NUTRIERA-2(N=2410)和CALoRIES(N=2400)中，早期EN与PN相比，3-5天之后感染率会明显降低。几个相关的问题目前正在进行研究，包括早期滋养型EN和第一个24小时无EN之间的比较。根据现有数据，对于休克基本得到控制但仍需小剂量或中等剂量血管加压药维持的患者，推荐在入ICU后48小时内使用低剂量EN,对于尚在积极复苏或不稳定的患者，推荐延迟EN。对于需要血管加压药的患者，EN开始时应逐渐进行，并监测胃肠道不耐受的症状和体征或不明原因的血流动力学状况恶化。问题3：如何实现肠内途径？关于肠内途径的决定通常由当地专家、

13、预期的喂养时间以及胃轻瘫或胃肠输送功能受损的证据所决定。在床旁放置鼻胃管（盲放法）可促进短期喂养。确定鼻胃管在胃内位置的可靠辅助手段包括腹部X线片、连续C02监测仪，或食管/气管对间断性回抽的顺应性差异（译者注：回抽时，通过感知阻力大小进行判断管子是否通畅）。从胃内喂养转向幽门后喂养的决定是基于感觉到胃不耐受或胃排空延迟。可通过内窥镜技术、螺旋管盲放技术或GPS引导或光学引导管以实现幽门后营养管的放置。应避免使用磁铁导向或凸缘的Tiger管（flangedTigertube）o手术放置或介入套件技术需要分别要将患者转运到手术室或放射介入科。随机试验表明，改用幽门后喂养可显著降低肺炎发生率，但可

14、以说并没有带来其他益处，因此存在争议。从鼻肠管放置到经皮穿刺胃肠造口置管的喂养途径的决定取决于预计喂养时间是否超过四周。应避免使用尺寸大于18-2Omm的经皮内镜胃造口（PEG）管，因为其侧壁扭转时更可能导致造口直径的扩大。在腹水、缩胃减肥手术后或胃部术后解剖结构改变的情况下，首选通过手术方式放置胃造口管。介入下放置胃造口管则采用了一种不同的“导入器（或者叫插管器）”技术。采用空肠深部途径的决定，如将PEG转换为PEGJ,是基于胃排空延迟的证据。通过缩短PEG的长度并通过PEG将第二根较小的空肠造口管（J型管）置入小肠，即使在初始放置时，也可以转换新的PEG。需要一个成熟的导管（从最初放置开始

15、7-10天）放置一个整体式PEGJ,为喂养和回抽提供更大的管腔。问题4：给多少热卡？高热卡的肠内营养摄入概念已经被提出假设并进行了测试，但在大规模随机对照试验中，这一策略未能改善重要的和长期的功能性结果。这些结果表明，与炎症和动员相比，与疾病相关的厌食症（此处宜理解为因疾病影响导致的不能进食）对防止危重疾病早期瘦体组织消耗的作用更小。在某些ICU患者中，早期达到目标EN可能还会引起伤害。对于从循环性休克中刚刚恢复的患者，它可能会引起致命性的缺血性肠道并发症，尽管这种致命性情况较少发生，但其总的发生率却显著增加。在血磷一过性降低后，与早期限制性营养策略相比，旨在尽早实现喂养目标的策略增加了死亡率

16、（问题9）。基于在大量异质性人群中缺乏益处和某些研究中观察到的危害信号，ESPEN指南建议不要过早过快地推进目标EN的喂养策略。个体化的喂养策略，而不是为了加强喂养或更严格的喂养，可能在生理学上更有意义，当然，个体化喂养策略同样也适用于所有患者。为了确定哪些患者可能受益于早期营养支持或强化的营养支持，已经有人构建了在患者入住ICU时整合临床特征和/或生物标志物的几项评分的模型。尤其在观察分析中，NUTRIC（危重病患者的营养风险）评分的价值似乎很有希望达到这一目的，但在Permict-RCT的亚层分析中遭到了驳斥。间接热量测量法（IC）可以准确估计患者在静息状态下消耗的热卡。然而，在缺乏可靠的方法学证据的情况下，间接热量测量法指导下的营养治疗并没有令人信服地改善结果。基于生物标记物的个体化喂养尚未得到验证。虽然ICU早