病历书写与管理制度.docx

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1、病历书写与管理制度（一）病历书写制度病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度,认真地书写病历。书写规范参照安徽省卫生厅2004年下发的病历书写规范（修订版）。1、门急诊病历（1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。（2）病历书写应有“七有一签名“（时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名）。急诊时间应具体到时分。2

2、、医师住院病历书写要求住院病历书写严格按照病历书写规范书写，现具体提出几点要求：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。（3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等），如发现可以拒收。（4）病历书写资质要求实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录，但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢

3、救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出（入）记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。病危通知单需由主治及以上医师审签。（5）书写病历字迹颜色要求病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括：上级医师查房的标题；上级医师修改、审签和日期；特殊诊疗记录项目名称（如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等）；药物过敏，在首页需注明过敏药物名称；死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录；取消医嘱时，注明医嘱取消日期、

4、时间和签名；“术前小结”、“术后病程记录”标题；凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止执行以上医嘱。（6）几点时效要求：抢救后6小时内，据实补记抢救记录，具体到时分；病人入院8小时内完成首程；病人入院24小时内完成入院记录；手术记录应于术后24小时完成。病人入院48小时内，要有主治医师首次查房记录；病人入院48小时内，要有入院诊断;签修病历应在72小时内完成;急会诊10分钟内完成，一般会诊24小时内完成，抢救会诊随叫随到；危重病人应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。病重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定的慢

5、性病人或恢复期病人至少5天记录1次;术后应由连续3天的病程录，术后首次病程录应在手术后即时书写。住院满1个月者，要有阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结；疑难病例讨论记录，入院3天未确诊者，应有专业组内讨论记录；入院1周未确诊者应有科内讨论记录；入院2周未确诊者应报医务科，组织院内大会诊讨论。讨论记录应记录在病例讨论记录本上，同时摘要记入病历。（7）各种知情同意书，都应归入病历保存。（8）实习医生书写病史使用教学专用病历，由各级带教医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字，病历归档时不计入页数，但需夹放病历内，随病历归档存放，仅供教学参考。3、护理文书书写要求

6、：（1）遵循安徽省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。（2）根据综合医院分级护理指导原则（试行）的要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。（3）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（4）护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名;审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。（5）病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学

7、术语，使用规范汉字。（6）理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（7）科室对归档前的护理文书，应由专人按安徽省制定的护理文书质量评定标准进行审核签名后方可归档。（二）病历管理相关规定根据医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定，医院为保证病历档案客观、真实、完整、保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法权益，制定如下规定：1、病历档案管理（1）门诊病历由患者本人负责保管。麻醉专用病历由注射室集中保管。（2）住院现病历管理严格按

8、照病历书写规范落实我院病历书写制度，保证病历质量。病人出院后3日内完成病历归档工作。信息科病案室收集出院病历，任何科室或个人不得以任何理由拖延或拒绝病历归档,病案室将对出院病人数与归档病历数进行核对、登记，对于未按时归档的病历将按照关于医疗质量督察的规定给予相应处罚。住院病历都应放在病历架上由护士站保管。查房、书写病历等正常医疗工作使用病历后应及时放回病历架。医院职工（包括进修医师、实习生、研究生）不得私自藏匿病历，不得将任何病历资料带离科室。除治疗工作或质量督察人员外，其他人员不得翻阅或携走病历。住院现病历材料遗失者，由遗失科室和遗失主要责任人负主要责任。(3)归档病历管理患者出院后3日内，

9、完成病历归档工作。病案室将集中管理归档病历。负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、归档上架和保管工作。病历原则不得离开病案室。2、查阅病历管理(1)查阅病历资料时要履行相应的登记手续，只能在病案阅览室内完成，病历资料不能带出阅览室。(2)除涉及对病人实施医疗活动的医务人员、质量控制人员、从事科研教学人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。除医务科审批同意的其它情况除外。3、借阅病历资料管理(1)为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理,医院严格限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。借阅病历时，必须办

10、理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。(2)各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案私自借给他人。(3)医院职工外出进修、出国和调离时，必须归还自己所借的归档病历，方可办理离院手续。(4)凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行医疗事故管理条例中的相关病历复印规定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责任大小，遵照医院“医疗安全管理制度”中有关医疗事故争议的规定处理。4、病历复印管理制度（1）现因全民医保，大部分病人都涉及到报销问题，请医护人员在病人出院时主动询问、提醒病人复印相关病历资料，减少病人返回复印病历的痛苦。（2）复印病历只能复印客观病历资料，包括：入院记

11、录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、知情同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。（3）复印病历程序可以申请复印病历资料的申请人条件病人本人或其代理人；或死亡病人家属及其代理人；或保险机构、公安、司法机关申请人携带有关证明材料申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明；申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病人代理关系的法定证明材料；申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定

12、证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。到医务科填写申请表，经医务科审核后方可到病案室复印客观病历资料。病案管理人员将严格按照医疗事故处理条例中有关复印病历资料的条款进行复印，并盖章。住院病人住院期间，因医疗活动或病人需要复印相关病历资料的，必须同样履行上述程序。科内不得将任何病历资料交予病人自行复印，一经发现，将严格按照医疗质量督察的相关规定严肃处理。