城乡居民基本医疗保险门诊慢性病补偿服务管理的通知.docx

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1、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病补偿服务管理的通知各区（市、县）医疗保障局、市合管中心、市基金监管服务中心、市医保费用结算中心（贵安分中心）、各级定点医疗机构：根据关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知和关于研究分管领域社会管理事务融合发展有关工作的会议纪要文件要求，为进一步加强贵阳贵安城乡居民基本医疗保险参保人员门诊慢性病补偿管理，保障参保门诊慢性病患者的基本医疗需求，规范门诊诊疗行为，确保贵阳贵安门诊慢性病保障政策落实到位，结合贵阳贵安实际，现就规范实施门诊慢性病门诊补偿服务管理相关事宜通知如下：一、纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性病的疾病种类包括以下41种：L风湿（类风湿）性

2、关节炎2 .关节病（髓、膝）3 .重性精神障碍（双相情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发言迟滞伴发精神障碍）4 .急性脑血管疾病后遗症5 ,慢性阻塞性肺疾病6 .肺源性心脏病7 .糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）8 .结核病（免费项目除外）9 .风湿性心脏病10 .阿尔茨海默病（老年性痴呆）11 .心脏病并发心功能不全12 .冠状动脉粥样硬化性心脏病13 .心肌病14 .血友病15 .慢性支气管炎16 .支气管哮喘17 .肾病综合征18 .慢性肾功能不全19 .慢性肾炎20 .强直性脊柱炎21 .癫痫22 .肝硬化（失代偿期）

3、23 .慢性活动性肝炎24 .丙型病毒性肝炎25 .高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）26 .系统性红斑狼疮27 .白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外）28 .再生障碍性贫血29 .甲状腺功能减退30 .帕金森氏病31 .重症肌无力32 .器官移植术后的抗排异药物治疗33 .甲亢（并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大）34 .地中海贫血35 .骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病36 .肺间质纤维化37 .矽肺（尘肺）38 .心脏瓣膜置换术后39 .心脏搭桥术后40 .血管支架植入后41 .各类恶性肿瘤（城乡居民医保按病种门诊重大疾病规定治疗周期内除外）二、办理标准二级及以上定点医疗机构

4、或相应定点专科医院疾病证明书、门诊慢性病相关检查化验报告或住院病历复印件，可申报、办理门诊慢性病医疗证（附件5）。三、办理地点（一）参保人员就医所在定点医疗机构医保科（定点医疗机构级别为：二级及以上医疗机构综合医院或专科医院）。（二）参保人员参保年度内所在的参保区（市、县）或乡（镇、街道）医保经办机构。四、慢性病门诊就医管理（一）严格定点管理1 .门诊慢性病患者原则上可选择贵阳贵安范围内3家定点医疗机构作为定点治疗机构（例如一所乡镇卫生院或社区卫生服务中心+一所县级定点医疗机构+一所省、市级定点医疗机构。特殊情况也可选择具有较强专科特色的定点医疗机构），报县级医保经办机构（贵安分中心）核实后，

5、由经办机构在城乡居民医保系统中进行备案管理，若所选择医疗机构无治疗所用药品，可到县级医保经办机构进行同级已选择的定点治疗机构变更。2 .参保年度内不在贵阳贵安居住的，需到参保地县级医保（贵安分中心）经办机构备案后，可选择在纳入国家医保信息系统中所属的跨省定点医疗机构或省外公立医疗机构进行就诊。3 .门诊慢性病患者必须到选定的定点治疗机构治疗。未经经办机构批准，在非定点治疗机构治疗的门诊慢性病相关费用不予报销。（二）严格用药范围门诊慢性病患者用药仅限于通过申请的病种，不得扩大用药范围。门诊慢性病定点医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（中草药按一种药品对待），为

6、患者提供医药服务，如用药种类超出，只报销用药种类内的价格较低的费用；门诊慢性病用药必须要对应本病种的治疗药物且在医保目录内。一次带药量不超过15天用量，特殊情况可酌情适当延长（不超过30天用量）；药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量；因病情需要进一步检查、诊疗的，原则上需到经办机构备案；需要住院治疗的，住院期间不能同时发生该病种的门诊费用。五、定点医疗机构管理（一）定点医疗机构医务人员，在参保人员门诊慢性病待遇登记审核时应严格遵照诊断标准，科学严谨、实事求是。（二）定点医疗机构应认真查验就诊人员参保卡、门诊慢性病医疗证，做到人、证相符，并为其建立门诊慢性病专用病历档案，完善病案管理。专用病历

7、书写要规范、准确、完整，只记载认定病种及密切相关的合并症、并发症的诊疗情况；对不属于认定病种的诊疗情况不予记录，应另开处方和收据，不得使用门诊慢性病补偿政策进行费用报销。（S）对因定点医疗机构审查不严，出现冒名就医、以药换药、以药换物、将非统筹基金支付的费用记入统筹基金支付范围等违约行为的，除与年度医疗服务质量考核挂钩外,医保经办管理机构还将追回相应医疗费用并追缴违约金，视情节轻重暂停或终止定点服务协议。构成犯罪的，依法追究刑事责任。（四）定点医疗机构需将参保人员的门诊慢性病医疗费用信息实时传输至城乡居民医疗保险信息管理系统。对门诊慢性病医药费用由定点医疗机构按有关规定垫付后再向统筹地区医保经

8、办机构进行资金申拨。因定点医疗机构未按规定将医疗费用信息传输至医疗保险信息管理系统，造成参保人员不能享受相应待遇的，其城乡居民基本医疗补偿费用由定点医疗机构承担。（五）定点医疗机构不得为参保患者提供虚假病历及检查报告单，一经发现，将按相关规定严肃处理。建立完善医保医师管理制度，将医保监管延伸到医务人员服务行为监管。六、慢性病保障政策（一）基本医疗保险门诊慢性病补偿不设起付线，门诊治疗发生的医药费按同级医疗机构普通住院报销比例进行报销，包含在年度住院封顶线之内。（二）大病医疗保险门诊慢性病纳入大病保险补偿范围，按统筹区大病保险报销政策执行。医保扶贫对象大病保险待遇继续按医疗保障扶贫行动实施方案执

9、行。（S）医疗救助符合医疗救助对象的门诊慢性病参保人员，按照医疗救助政策规定予以报销。七、门诊慢性病申报、认定、办理事项门诊慢性病申报和认定时间按照“随时申报、当日办结”的原则进行，有效期为参保年度当年。（一）办证须提供资料1 .城乡居民基本医疗保险门诊慢性病认定申请表（附件D；2 .二级及以上定点医疗机构或相应定点专科医院的疾病证明书（近三个月内有明确诊断）、门诊慢性病相关检查、化验报告或住院病历（近两年内）复印件，具体办理条件见附件3；3 .近期一寸免冠照片一张；4 .社会保障卡（或就诊证）、身份证原件及复印件（申办、领证时出示）。（二）办证流程1 .医院直接办理参保人在二级及以上定点医疗

10、机构或相应定点专科医院就医，确诊为符合本文件所规定的门诊慢性病的病种，可直接在医院医保科进行申力、。具体流程为：医院受理并初审后，在医保系统慢性病申请模块直接录入病人信息，同时将初审信息推送给管理本定点医疗机构的医保经办机构，医保经办机构核实后将复审信息回推医院，医院打印出城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证（附件5）交予参保人。参保人持城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证可在定点治疗机构享受门诊慢性病政策。医院将在医院办理的门诊慢性病的相关资料留档备查。2 .经办机构办理参保人也可选择到参保所在地区（市、县）或乡（镇、街道）城乡居民医保经办机构申办门诊慢性病。具体流程为：申报人向区（市、县）

11、或乡（镇、街道）城乡居民医保经办机构提供办证所须资料；区（市、县）或乡（镇、街道）城乡居民医保经办机构，对照办证条件收集资料进行初审，符合条件后将申报人填写的城乡居民基本医疗保险门诊慢性病认定申请表（附件1）录入城乡居民基本医疗保险系统，实时推送区（市、县）城乡居民医保经办机构（贵安分中心）核实，区（市、县）城乡居民医保经办机构（贵安分中心）核实后将复审信息回推给乡（镇、街道）城乡居民医保经办机构，并打印城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗证交予参保人。区（市、县）城乡居民医保经办机构负责门诊慢性病的相关资料存档。（S）定期年度审核每年对鉴定通过一年以上、享受门诊慢性病待遇的患者,进行年度审核。患者需提供最近一次门诊慢性病相关处方、检查化验报告的复印件或住院病历复印件。对不需要年审的病种，系统会自动对已参加下年度城乡居民基本医疗保险的门诊慢性病人员进行年审处理。对超过年审时间6个月以上的参保慢性病患者，必须重新进行申报、认定、办理门诊慢性病。对未进行年审的参保慢性病患者，下年将停止门诊慢性病待遇。对经过治疗、身体康复、不再符合门诊慢性病鉴定标准的，终止其享受下一年度门诊慢性病待遇（具体年审流程及病种见附件4）。本通知自下发之日起执行，原有文件与本文件不同的按本文件执行。