除草剂敌草快中毒诊治规范.docx

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1、除草剂敌草快中毒诊治规范敌草快一般用于传导性触杀灭生性除草剂，可迅速被绿色植物组织吸收，与土壤接触后很快失去活性用于大田、果园、非耕地、收割前等除草，也可以用作马铃薯和地瓜的茎叶催枯。在禾本科杂草严重的地方，百草枯一起使用效果更好。一、敌草快的理化性质1、敌草快（DQ）：是一种非选择性速效灭生性除草剂，属联叱唳类化合物。2、分子式：C12H12N22Br；C12H12Br2N23、性状：敌草快二谟盐以单水化合物形式存在，我国目前市售多为20%（质量/体积）溶液。纯品敌草快为无嗅黄色结晶，商品化产品通常为深绿色或红棕色。4、溶解度：微溶于乙醇和其他带羟基的溶剂，不溶于非极性有机溶剂。20。C时在

2、水中的溶解度为700gL.二、常见中毒原因与方式01中毒原因现有文献报道敌草快中毒多为经消化道摄入，其他途径接触较少见。通过详细病史采集，明确患者的毒物接触细节，结合毒物检测定量，用于预后判断。1、从事农田作业的人员，进行喷洒药物的时候没有做好防护措施中,常规为皮肤吸收中毒。2、有自杀倾向的人员，常规为口服中毒。3、年幼小朋友或者文化程度较低的人员误服，常规为口服中毒。02中毒方式中毒途径：敌草快可通过消化道、呼吸道、眼或皮肤黏膜途径吸收，肌肉注射、皮下注射、阴道接触等途径亦有报道。敌草快经消化道吸收率10%,经呼吸道和皮肤吸收率更低。三、毒性物质分布与代谢敌草快吸收率低，但是分布迅速且分布广

3、泛；未吸收的原型主要经粪便排出，吸收后的原型及代谢物主要经尿液排出。与其他季核化合物相比敌草快进入肺脏速度慢,排出速度快，对肺泡上皮细胞损伤不严重。01分布趋势1、联叱嗟类化合物分布容积大，吸收的敌草快可快速分布至全身。2、敌草快中毒患者尸检发现：14h死亡患者各组织（体液）敌草快浓度由高至低依次为：尿液眼内玻璃体液肺脏肝脏脑组织肾脏；143h死亡患者各组织敌草快浓度由高至低依次为：肝脏骨骼肌肺脏肾脏脑组织心脏。02代谢过程敌草快在人体内相对稳定，仅少部分在肝脏通过细胞色素P450酶将此咤环氧化成毒性较低的单叱党酮和双叱咤酮衍生物进行代谢。有研究发现，肠道菌群可以加速敌草快代谢，主要代谢物单比

4、唆酮的毒性明显低于敌草快阳离子。03清除方式经消化道途径暴露时，大部分(90%95%)敌草快24h内以原型经粪便排泄，进入血液循环的敌草快及其代谢物在48h内主要经尿液排出。四、中毒机制1、氧化应激敌草快中毒的主要毒理机制是通过还原-氧化过程在细胞内产生活性氧(ROS)和活性氮(RNS),导致氧化应激，进而导致细胞功能障碍，且因敌草快氧化还原电位值更高，使其氧化还原能力强于其他除草剂。2、神经变性敌草快中毒死亡患者有相似的神经系统病变：包括轴突变性和桥脑髓鞘溶解，这些现象的具体机制仍未明确。另外，动物实验证实敌草快在脑内的氧化应激使多巴胺能细胞发生变性，多巴胺能神经元的形态和数量发生显著变化，

5、并减少了80%以上的多巴胺摄取。3、生殖和发育毒性动物研究显示敌草快可引起生殖和发育毒性，包括大鼠子代出现白内障和眼部病变、肾集合管损伤；小鼠子代骨骼畸形、脐疝；家兔肝、肠和脉管系统发育问题，以及卵泡发育受损，卵母细胞质量下降，产仔数量减少。目前细胞摄取敌草快的机制尚不清楚。敌草快氧化还原过程消耗NADPH等大量酶和底物，启动芬顿反应、哈伯-韦斯反应、脂质过氧化等重要过程产生毒性效应。五、中毒临床表现1、全身毒性经口摄入大量(200300mL)敌草快会导致消化道广泛溃疡甚至出血,吸收后快速分布到全身各组织器官，引起以肾肝为主的多脏器功能障碍。2、消化道消化道症状是早期最突出的临床表现。腐蚀性损

6、害包括口腔灼痛、溃疡、黏膜水肿，食道损伤、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。l4d内可出现麻痹性肠梗阻。3、肾脏肾脏是敌草快吸收后主要排泄器官，也是损伤的主要靶器官。中毒死亡患者尸检可见明显肾小管上皮细胞损伤。肾损害严重程度可从单纯蛋白尿到急性肾功能衰竭。4、肝脏敌草快可致肝损伤，表现为转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶以及胆红素等的升高。5、中枢神经系统敌草快对中枢神经细胞具有毒性作用，中枢神经系统症状相对常见，表现为头晕、嗜睡、抽搐、昏迷，也可表现为兴奋、烦躁不安及定向力障碍，部分患者影像学可有脑水肿、脑干梗死或出血。6、呼吸系统动物研究表明敌草快造成的肺内渗出性病变程度轻；而气道内直接给药时，敌草快

7、要达到百草枯剂量的16倍才能导致程度相近的肺损伤。目前为止，未见敌草快致肺纤维化的确定性证据。暴发性中毒死亡患者也有肺部浸润渗出、肺水肿等表现，以及需要机械通气的报道。敌草快在人体内对呼吸系统的影响，需要进一步观察。临床上一旦患者出现低氧血症、影像学有弥漫性渗出性改变，有必要进行毒物检测。7、血液系统早期可出现白细胞总数显著增加、中性粒细胞增多。有个案报道存活患者发生全血细胞减少和血小板减少，尚不确定是否与血液灌流和血液透析有关。8、局部损伤完整的皮肤是阻止敌草快吸收的有效屏障。皮肤接触后产生局部腐蚀性损伤，眼部接触可出现结膜充血水肿、水疱形成、眼睑炎表现。六、中毒程度分级瑞士巴塞尔大学的学者

8、根据敌草快阳离子量将患者分为三组，进行病情分级和预后评估，可供临床参考：轻度中毒摄入Gg敌草快阳离子，如20%商品（IOOg敌草快二溟盐/50OmL）9.35mL：除胃肠道症状外，可能出现肾功能不全，均可恢复；中度至重度中毒（摄入112g敌草快阳离子，即商品9.35-112.20mL）：出现以急性肾衰竭为主要表现的多脏器功能障碍综合征（MODS）,三分之二患者可恢复；暴发性中毒（摄入12g敌草快阳离子，即20%商品112.20mL）：快速进展至多脏器功能衰竭，患者多在2448h内死亡。世界卫生组织国际化学品安全规划署通过总结敌草快中毒病例的文献资料，界定敌草快的致死剂量为612g。七、实验室检

9、查1、毒物检测血液、尿液、胃内容物及盛装容器中敌草快检测对确诊敌草快中毒至关重要。快速半定量检测采用尿液标本。毒物定量检测推荐血浆样本。2、床边快速检测碳酸氢钠/连二亚硫酸盐试验可作为敌草快床边筛查技术,该方法简便易行，尤其适用于无法开展毒物检测的医疗机构。其原理是在碱性环境中敌草快与连二亚硫酸盐反应而产生颜色变化呈黄绿色。而蓝紫色变化表示百草枯的存在，如果存在联叱唳类农药混配，或样本浓度高于最高限时，该显色法难以区分类别。具体步骤如下：留取患者尿液IOmL,加入现配的碳酸氢钠溶液(IOOmg2mL)与连二亚硫酸氢钠粉末(5OnIg)的混合液，即刻比对半定量比色卡。30令n内显色效应在0.77

10、00gmL范围内呈浓度依赖性。敌草快连二亚硫酸盐试验比色卡3、敌草快定量检测敌草快检测方法包括表面增强拉曼光谱技术(SERS)、高效液相色谱法(HPLC)、液相色谱-质谱联用法(LCMS)、以及超高效液相色谱-高分辨质谱(UPLeTRMS)等均可以对毒物进行定量分析，检测下限为1100ngmLo4、辅助检查(1)肝肾功能监测血清碱性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)和胆红素等肝功能指标；血清肌酎(Cr),尿素氮(BUN)、血清胱抑素C等肾功能指标。(2)神经系统如患者出现意识障碍或其他神经系统相关的症状体征，需进行头颅CT或MRl等

11、检查。(3)呼吸系统监测指脉氧饱和度、动脉血气分析及胸部CT,动态评估肺损伤及其程度。(4)其他常规行血常规、尿常规、凝血功能、心电图、氨基末端脑钠肽前体(NT-pr。BNP)、心肌损伤标志物等；根据病情必要时行腹部平片或CT等检查。八、治疗措施1、终止毒物吸收1. 1经消化道摄入口服中毒患者应积极行胃肠道毒物清除，主要措施包括：洗胃、吸附、导泻和全肠灌洗。建议尽早洗胃，Ih内对毒物清除的效果最佳；对有胃排空障碍或摄入量大的患者，6h仍可考虑洗胃；吸附剂：如活性炭(成人50g,儿童2gkg)或15%白陶土溶液(2gkg,最大剂量15Og)或蒙脱石散(3Og)能够减少毒物从胃肠道吸收；洗胃完毕后

12、给予导泻剂：如20%甘露醇、硫酸镁等，必要时采取聚乙二醇电解质溶液进行全肠灌洗(WBI)。注意肠梗阻是活性炭、导泻和WBl治疗的禁忌证。1.2局部接触对于皮肤、眼、鼻粘膜等局部接触敌草快时，应脱去污染的衣物，立即用清水彻底冲洗接触部位的残余农药，尽快就诊。2、促进毒物排泄清除循环中敌草快的主要措施为：强化利尿，血液灌流和血液透析。2. 1补液利尿敌草快水溶性强，吸收后可迅速自尿液排泄。维持肾脏本身的功能,时，通过扩增强肾脏排泄是治疗的重要方法。当肾脏功能处于正常范充血容量，增加尿量，达到促进毒物排泄的目的。方法：快速大量补液;补液同时给予速尿20g静脉注射,根据尿量酌情追加剂量。对心、肺、肾功

13、能不全者慎用。2.2清除毒物理论上血液透析和血液灌流均可以清除敌草快，但目前尚无足够的临床证据支持此治疗可以改善预后。血液净化在敌草快中毒中的应用主要有以下三个方面：清除毒物；稳定内环境；肾脏功能替代。针对敌草快毒物清除，文献提示血液灌流效果优于血液透析；对于循环不稳定者，应行连续性肾脏替代疗法(CRRT)o血液净化治疗建议在毒物暴露后的24h内开展。3、药物治疗敌草快相关药物治疗的研究证据有限。目前临床用药主要围绕抗氧化、清除炎症介质、防治脏器功能损伤等三个方面。3.1抗氧化和清除氧自由基抗氧化剂作用包括：活性氧清除；防止活性氧生成；氧自由基损伤的修复。理论上能减轻敌草快引起的毒性效应。国内

14、临床常用药物主要有：(1)N-乙酰半胱氨酸(NAC)NAC分子中的活性疏基(-SH)本身具有清除氧自由基作用；此外，NAC作为小分子物质，易于进入细胞内，脱乙酰基后成为谷胱甘肽合成的前体,有效补充细胞内还原型谷胱甘肽水平。并在肾脏、肝脏、肺组织内有较高浓度分布。建议选用静脉剂型，150mg(kgd)。治疗过程中应严格控制给药速度(输注时间大于2小时),主要不良反应为与输注速度相关的过敏和类过敏反应。(2)还原型谷胱甘肽(G-SH)是细胞内主要的、直接的还原剂，有报道可以减轻敌草快诱导的氧化应激。按照说明书推荐剂量使用。(3)褪黑素是一种广谱抗氧化剂，能够有效清除氧自由基。动物实验证实其可预防敌

15、草快诱导的急性肝肾毒性，临床可尝试使用。(4)维生素C作为抗氧化剂，维生素C亦可用于治疗急性敌草快中毒。推荐剂量：3-5gdo4、清除炎症介质4. 1糖皮质激素和免疫抑制剂：仅有国内文献报道了应用甲基强的松龙或联合环磷酰胺治疗缺乏确定性毒检依据的急性敌草快中毒。未见推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂的国外文献资料。目前没有证据表明使用大剂量糖皮质激素和环磷酰胺对于急性敌草快中毒治疗有效。5、对症与支持治疗5. 1肾脏支持目前尚无针对敌草快中毒肾脏支持时机选择的文献推荐。KDIGO指南建议在肾功能下降至急性肾损伤(AKI)分级1级血肌酎达基础值1.519倍或上升20.3mgdL(26.5molL)；尿量0.5mL(kgh)持续612h开始肾脏替代治疗。敌草快中毒的肾脏支持治疗时机，可参考此标准。推荐CRRT治疗，目标剂量为2530mL(kgh),持续至肾功能好转。5.2 呼吸支持氧气可能促进敌草快致氧化应激的损害加重，因此不推荐积极主动的氧疗。但当患者出现低氧血症时，可成为氧疗指征，必要时考虑人工气道、机械通气治疗。5.3 体外膜肺氧合(ECMO)对以难以纠正的循环和/或呼吸衰竭为主要表现的敌草快中毒患者，可考虑尝试ECMO治疗。5.4 对症处理胃黏