第20章神经外科手术麻醉.ppt

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1、 神经外科手术的麻醉神经外科手术的麻醉熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理熟悉颅内高压的常见原因，及其相应处理掌握颅脑手术麻醉的注意事项掌握颅脑手术麻醉的注意事项了解常见神经外科手术的麻醉处理了解常见神经外科手术的麻醉处理 教 学 目 的常见神经外科手术的麻醉处理常见神经外科手术的麻醉处理颅内高压的常见原因及其相应处理颅内高压的常见原因及其相应处理 重点重点麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因及其相应处

2、理颅内高压的常见原因及其相应处理麻醉前评估、准备和麻醉方案确麻醉前评估、准备和麻醉方案确定定 难点难点（一）麻醉对（一）麻醉对脑血流、脑血流、脑代谢和颅内压的影响脑代谢和颅内压的影响（二）颅脑手术前的麻醉评估（二）颅脑手术前的麻醉评估（三）颅内高压的常见原因和处理（三）颅内高压的常见原因和处理（四）颅脑手术麻醉的注意事项（四）颅脑手术麻醉的注意事项（五（五）常见颅脑手术的麻醉特点常见颅脑手术的麻醉特点(六六)脊髓手术的麻醉特点脊髓手术的麻醉特点脑血流（脑血流（cerebral blood flow,CBFcerebral blood flow,CBF）占心输出量的占心输出量的12 15，正常脑

3、组织正常脑组织50ml/100g/min50ml/100g/min脑灌注压脑灌注压=平均动脉压颅内压（中心平均动脉压颅内压（中心 静脉压）静脉压）脑血流脑血流=脑灌注压脑灌注压/脑血管阻力脑血管阻力 脑血流量的自动调节范围脑血流量的自动调节范围5050150 mmHg150 mmHg缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时间为间为3030120 s120 s（一）脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础脑血流量的调节脑血流量的调节长时间过度通气对脑血流和脑脊液长时间过度通气对脑血流和脑脊液PHPH值的影响值的影响p脑是机体代谢率最高的器官脑是机体代谢率最高

4、的器官p相当于全身氧耗量的相当于全身氧耗量的2020、平均、平均3ml/100g/min3ml/100g/minp脑代谢率增加脑血流与之相应增加脑代谢率增加脑血流与之相应增加p依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差p影响因素有麻醉药、体温、抽搐等影响因素有麻醉药、体温、抽搐等脑代谢脑代谢p正常为正常为7070200 mmH200 mmH2 2O Op 颅内容物由脑组织、血液和颅内容物由脑组织、血液和脑脊脑脊液液 颅内压颅内压动脉血氧分压动脉血氧分压平均动脉压平均动脉压动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压其他其他影响颅内压的因素影响颅内压的因素静脉麻醉药静脉麻醉

5、药 大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低 大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和COCO2 2反应性反应性 GABAGABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血流随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人 丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药 氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加脑血流

6、脑血流6060、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性性麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响p吸入麻醉药吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅内压升高。内压升高。氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅内由气体存在时避免使用。内由气体存在时避免使用。氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷安氟醚异氟醚地氟醚七氟醚氟烷安氟醚异氟醚

7、地氟醚七氟醚高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对COCO2 2的反的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度程度吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响麻醉性镇痛药u一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大肌肉松弛剂肌肉松弛剂u不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压和心率间接影响和心率间接影响u司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加脑司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加

8、脑血流和脑代谢增加颅内压血流和脑代谢增加颅内压第二节第二节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备p神经系统检查经系统检查病人体征病人体征影像学检查影像学检查手术方式手术方式p水电解质的变化水电解质的变化脱水脱水电解质紊乱电解质紊乱其他其他术前评估术前评估麻醉方案的确定病变部位病变部位手术复杂程度手术复杂程度病人情况病人情况 麻醉方法的选择麻醉方法的选择 局部麻醉局部麻醉 全身麻醉全身麻醉 静脉麻醉静脉麻醉 静吸复合麻醉静吸复合麻醉p术前用药术前用药不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则慎用镇静和阿片类镇痛药慎用镇静和阿片类镇痛药通常应用巴比妥和东莨胆碱通常应用巴比妥和东莨

9、胆碱p麻醉药物选择原则麻醉药物选择原则诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制镇痛镇静强无术中知晓镇痛镇静强无术中知晓不增加颅内压和脑代谢不增加颅内压和脑代谢不影响脑血管对二氧化碳的反应性不影响脑血管对二氧化碳的反应性不破坏血脑屏障无神经毒性不破坏血脑屏障无神经毒性对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留颅内压正常值：平卧位颅内压正常值：平卧位5-15 mmHg颅高压：颅高压：15 mmHg15 mmHg颅高压三联症颅高压三联症 头痛头痛 喷射性呕吐喷射性呕吐 视神经乳头水肿视神经乳头水肿颅高压分度颅高压分度 轻度轻度15-20 mmHg

10、15-20 mmHg 中度为中度为20-40 mmHg20-40 mmHg 重度重度40 mmHg40 mmHg以上以上颅颅 内内 高高 压压 的的 原原 因因 颅颅 内内 占占 位位体位缺氧、体位缺氧、CO2CO2蓄积、麻醉药物蓄积、麻醉药物 脑脑 体体 积积 增增 加加 脑脑 脊脊 液液 分分 泌泌 和和 吸吸 收收 失失 调调 颅颅 腔腔 狭狭 小小脑脑 血血 流流 量量 或或 静静 脉脉 压压 持续增加持续增加颅内高压的病理生理颅内高压的病理生理颅高压的处理颅高压的处理明确病因，对因治疗明确病因，对因治疗病情紧急处理紧急保持循环呼吸稳定病情紧急处理紧急保持循环呼吸稳定掌握降颅内压时机掌

11、握降颅内压时机治疗措施治疗措施药物措施药物措施 脱水剂脱水剂 激素激素 高张液体高张液体生理性措施生理性措施 过度通气过度通气 低温疗法低温疗法 脑室外引流脑室外引流 控制颅内压p麻醉诱导和维持平稳麻醉诱导和维持平稳p避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积p合理应用脱水剂和皮质激素合理应用脱水剂和皮质激素 选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式p一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过度通气度通气p自主呼吸自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助辅助 心功能不好病人防止增加心脏负担心功能不好病人防止增加心脏负担控

12、制性低血压控制性低血压减少术中出血提供清晰的手术视眼减少术中出血提供清晰的手术视眼长时间低血压可导致脑缺血长时间低血压可导致脑缺血低温技术的应用低温技术的应用全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用特殊体位特殊体位变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓输血输液输血输液 严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整输液速度和种类整输液速度和种类 加强麻醉期间的监测加强麻醉期间的监测 常规监测常规监测 中心静脉压中心静脉压 颅内压颅内压 呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压p 常

13、见的颅脑损伤常见的颅脑损伤血肿血肿骨折脑肿胀骨折脑肿胀p 颅脑损伤病人的特点颅脑损伤病人的特点多为急诊准备时间短多为急诊准备时间短饱胃，反流误吸可能性大饱胃，反流误吸可能性大多伴颅内压升高和意识改变多不配合多伴颅内压升高和意识改变多不配合生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止伴全身多器官系统的损伤伴全身多器官系统的损伤p 麻醉处理麻醉处理原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，

14、术后需气管插管和通气支持。术前意通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。识状态有助于估计术后是否需拔管。p 后颅窝手术特点后颅窝手术特点手术部位临近生命中枢风险大手术部位临近生命中枢风险大手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）神经、牵拉和旋转脑干）术中常要求保留自主呼吸术中常要求保留自主呼吸手术时间长难度大并发症多死亡率高麻醉风险大手术时间长难度大并发症多死亡率高麻醉风险大麻醉原则麻醉原则u诱导力求平稳防止颅内压增高诱导力求平稳防止颅内压增高u取坐位时手术防止气栓取坐位时手术防止气栓u常保留自主呼

15、吸，当呼吸改变是应通知手术医师常保留自主呼吸，当呼吸改变是应通知手术医师u当心率和心律变化时要考虑牵拉脑干的可能当心率和心律变化时要考虑牵拉脑干的可能u术后保持头位相对固定，防止脑干移位术后保持头位相对固定，防止脑干移位各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性空气栓塞监测手段在动物实验中的比较空气栓塞监测手段在动物实验中的比较 脑血管手术的麻醉处理脑血管手术的麻醉处理p出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病高血压动脉硬化：避免血压波动、慎重降压颅内动脉瘤：避免血压波动、控制性降压、夹闭后升压脑血管畸形p缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉转流术p 垂

16、体瘤手术的麻醉处理垂体瘤手术的麻醉处理无功能垂体瘤按一般颅脑手术处理，瘤体大注意无功能垂体瘤按一般颅脑手术处理，瘤体大注意颅内高压颅内高压有功能垂体瘤，可发生困难插管，因此要做好困有功能垂体瘤，可发生困难插管，因此要做好困难插管的准备难插管的准备开颅手术注意对脑组织的牵拉开颅手术注意对脑组织的牵拉经蝶窦手术拔管后防止出血进入气道经蝶窦手术拔管后防止出血进入气道p 脑膜瘤手术的麻醉处理脑膜瘤手术的麻醉处理血供丰富术中出血多，需控制性降压血供丰富术中出血多，需控制性降压麻醉力求平稳，防血压波动麻醉力求平稳，防血压波动病程长全身情况差，注意选择麻醉药物和调节麻病程长全身情况差，注意选择麻醉药物和调节麻醉深度醉深度加强监测加强监测p 脊髓手术的分类脊髓手术的分类p肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤肿瘤、脊髓受压和脊髓外伤p神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期神经根刺激期、脊髓受压期和脊髓瘫痪期p 病人的特点病人的特点p低血容量和体位性低血压低血容量和体位性低血压p瘫痪病人避免使用司可林瘫痪病人避免使用司可林p颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进行下进行p自主神经和