第26章内分泌病人的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、第二十六章内分泌病人的麻醉l掌握：内分泌病人的麻醉处理要点l熟悉：内分泌病人围术期特殊并发症的治疗l了解：内分泌病人的麻醉前评估、术前准备和麻醉选择下丘脑-垂体-甲状腺一、甲亢的病因学l按发病率高低分类：突眼性甲状腺肿（Graves病）、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、毒性腺瘤、妊娠和分泌甲状腺激素的卵巢肿瘤等l原因多与免疫调节异常，产生针对自身甲状腺的异常抗体-TRAb。TRAb与甲状腺细胞膜上的TSH 受体结合，激化腺苷环化酶活性，导致甲状腺滤泡增生，合成并分泌更多的甲状腺素而发病l临床表现：年轻女性多见，可出现代谢和交感神经兴奋性增高表现，如情绪激动、多虑、失眠、手颤、多食、体重减轻

2、、常有腹泻。畏热、多汗、心率增快，心脏可受累，病情加重时，出现房颤及心衰。l甲状腺呈弥漫性肿大，质软，可随吞咽上下移动，通常不压迫气管。甲状腺上可触及细颤，听诊可闻杂音。突眼的程度与甲亢的严重程度无明显关系。妇女可有月经不调，男性可有阳痿及脱发等。实验室检查l血清总T4 11g%，或血清总T3 200ng%。血清FT3 和FT4也均高于正常值上限（T3正常值：3.97.4pg/ml，T4正常值：2.50.5ng/dl)。l基础代谢率增高：轻度甲亢在+2030，中度在+3060，重度在+60以上。；甲状腺吸131碘测定：24h 50%(正常为3040)，且摄碘高峰前移。TSH正常或降低。lFT3

3、 和FT4的诊断价值高于血清总T4、T3。分两大类：内科疗法有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种。外科治疗为甲状腺组织的部分切除术，常用于甲状腺显著肿大或有压迫症状，药物治疗后复发及不能坚持长期药物治疗。l临床症状消失l体重增加，恢复至正常l心率维持正常l血中甲状腺素水平降至正常l甲亢病人均应在甲状腺功能已控制在正常情况下接受手术术前评估-急症手术l除非病危，甲亢未控制病人不应接受急症手术。l对必须急症手术而甲亢症状未控制的病人，可用受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔来控制心率。如有充血性心衰，应在密切监测肺A嵌压的情况下，调整艾司洛尔的剂量。同时要注意体液及电介质的平衡。l术前胸片及CT，

4、有助于确定气管的压迫程度。l使病人清醒，避免镇静过度，以保持呼吸道通畅。l估计插管有困难的病人，可用纤维支气管镜辅助清醒插管。l术毕，应在呼吸充分恢复，较为清醒的条件下拔管。注意防备气管壁软化，做好再次插管的准备。l术后常规备好气管插管及气管切开器具，以防万一。l少数妊娠合并甲亢的病人，需要服用抗甲亢药物直到分娩。部分病人可自行好转。l妊娠期间如需手术，可选择妊娠46个月进行。l放射性碘绝对禁忌。l目的：预防甲状腺危象发生。l1、硫氧嘧啶类药物l2、-肾上腺素受体阻滞药l3、有规律地监测临床体征和实验指标（T3、T4）l4、碘液（卢戈氏液）l一、镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免呼吸抑制，尤

5、其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人。l二、抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢。l术前准备较好，甲状腺功能控制基本正常，腺体组织不过度增大的病人常用全身麻醉。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。l特殊病人特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最好采用气管内全身麻醉，以防不测。l根本原因：术前准备不充分l诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。l症状：高代谢状态-高热；多数病人以心血管症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷

6、，虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅速衰竭死亡。l1、静脉滴注Lugol液l2、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。l肾上腺皮质激素l丹曲林（dantrolene)l原因：甲状腺组织血运丰富l术后早期创口出血严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。l防治：术中注意手术操作，避免损伤血管。术后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必要时气管插管。意外及并发症-呼吸道梗阻l1、气管软化（体征、X线）l2、喉返神经麻痹与损伤l3、喉水肿l4、体位不当l5、麻醉诱导后l6、术后出血，血肿压迫l主要

7、见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。l内源性儿茶酚胺分泌过多是该病的基本内源性儿茶酚胺分泌过多是该病的基本病理生理变化。病理生理变化。l阵发性高血压或持续性高血压伴阵发性加剧，严重者高血压危象，心衰，脑出血等。肿瘤血管完全阻断后，由于血中儿茶酚胺急剧下降，出现完全相反的结果，表现为严重低血压等循环紊乱。这这种急剧的变化是麻醉与手术危险的根本种急剧的变化是麻醉与手术危险的根本原因。原因。肾上腺嗜铬细胞瘤一、术前准备l目的：调节和维持围手术期循环系统的稳定。l1、-受体阻滞药：短效：酚妥拉明；长效：酚卞明；其它药物：

8、哌唑嗪(prozosin)，乌拉地尔。l2、-受体阻滞药：短效：艾司洛尔；中效：美托洛尔；长效：阿替洛尔。l3、扩容（这些病人循环血容量比正常减少20%50%）l4、术前用药二、麻醉管理-高血压危象处理l高血压危象的定义SBP250mmHg并持续1min以上。l监测：ECG、MAP、CVP、SPO2、尿量、必要时漂浮导管等。l控制性降压酚妥拉明、硝普钠、硝甘、乌拉地尔等l阻滞剂等稳定心律l避免缺氧和二氧化碳蓄积l低血压的原因：肿瘤切除后儿茶酚胺分泌，血管扩张，再加原有血容量不足。l扩容“逾量”，避免肺水肿l监测l血管活性药根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比率给药：去甲肾上腺素，肾上腺素。尤其是合并儿

9、茶酚胺性心肌病患者。l嗜铬细胞瘤病人通常合并有高血糖l肿瘤切除后血儿茶酚胺水平下降，胰岛素分泌增加，使血糖下降，严重时出现低血糖性休克。多发生在术后数小时内。l监测血糖l围术期必须用胰岛素时，用量减半。三、麻醉后管理1、转ICU2、密切观察血流动力学变化l病因病因：双侧肾上腺皮质增生占2/3，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑-垂体功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌过多。肾上腺肿瘤也会造成糖激素生成过多。l又称Cushing综合症。l多为青壮年发病，女性多见。主要体征为向心性肥胖、满月脸、多血质、座仓及皮肤紫纹。症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等。分类lACTH 依赖型

10、垂体ACTH 分泌(Cushings Disease)异位 ACTH 综合征lACTH 非依赖型肾上腺腺瘤/腺癌外源性药物引起麻醉前准备l首先要纠正机体的代谢紊乱，治疗并发症。如低钾、高血糖、氮的负平衡、高血压。l预防皮质功能低下或危象l病人对麻醉药物耐受性差，加之多有肥胖，麻醉前用药一般为正常人的1/31/2。非常严重者，可以不用术前药。l要根据不同医院的设备和医师的经验技术；l全身麻醉：药物对肾上腺皮质功能的影响；由于肥胖，气管插管困难，拔管亦有危险。l硬膜外麻醉的优缺点，及安全隐患。麻醉管理-其他l麻醉药物对肾上腺皮质功能的影响l对失血的耐受性差；l警惕皮质功能不全发生，并及时处理。l其

11、他注意事项：皮薄易出血、骨质疏松易骨折、易感染。第四节 糖尿病病人的麻醉处理l是由于绝对或相对性胰岛素分泌不足引起的代谢性内分泌疾病。临床表现以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，抗感染能力低下。严重者发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。l分两大类：原发性，以青少年为主；继发性，以中老年为主。美国糖尿病协会糖尿病诊断标准有糖尿病症状，并且一天当中任意时候 血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)。或者空腹至少8小时后，血浆葡萄糖 浓度126mg/dl（7.0mmol/l)。或者 OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度 200mg/d

12、l(11.1mmol/l)。糖尿病的诊断糖尿病病情估计-分型l型型：即胰岛素依赖型糖尿病，发病很急，多为年龄轻或病程较长的病人，空腹血糖在11.1mmol/L(200mg/L)以上，有酮症史。受其他因素干扰时，病情极易变化，可在24小时内发生酮症，必须用胰岛素治疗。糖尿病病情估计-分型l型型：为非胰岛素依赖型糖尿病，能分泌一定量胰岛素，多在40岁以后发病，病程较慢病情稳定，血糖低于8.9mmol/L(160mg/L)，最高不超过11.1 mmol/L(200mg/L)，症状较轻，无酮症，但创伤或感染等应激情况下可发生酮症酸中毒。糖尿病病情估计-分型l病情介于轻、重之间，空腹血糖在11.1mmo

13、l/L(200mg/L)。l脆性糖尿病脆性糖尿病：血糖波动大、高血糖与低血糖交替发作、对胰岛素及其他影响病情的因素非常敏感，易发生酮症酸中毒。一旦发生，需胰岛素治疗。l多尿：当血糖超过肾糖阈（静脉血浆葡萄糖10mmol/L），尿中出现葡萄糖。由于糖的渗透性利尿作用，使尿量增加。l多饮：体内水分丢失，病人口渴，增加饮水量。如不及时补充，病人可出现高渗昏迷。l多食：胰岛素缺乏，不能合成糖原，病人经常处于饥饿状态，食欲增强。l体重减少：糖原合成减少，脂肪与蛋白分解代谢增加。临床症状-其他l心肾功能不全l关节活动受限-寰枢关节固定l伤口愈合延迟l神经血管病变-感觉N、运动N、自主Nl急性并发症：低血糖

14、、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。糖尿病的慢性并发症l缺血性心脏病50%3倍l外周动脉硬化闭塞症50%6倍l高血压45%2倍l脂代谢紊乱45%5倍l多发性神经病变50%15倍l自主神经病变40%10倍l视力下降和其他眼疾38%3倍l尿路感染男6%2倍女30%8倍l视网膜病变5%25倍l肾脏病变8%5倍l慢性足部溃疡8%4倍l截肢2%20倍l脑血管疾病3%5-8倍糖尿病病情评估-有关问题l了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的降糖效应。l-受体阻滞药：合并高血压患者口服该药，当发生低血糖时，会出现严重心动过缓；麻醉药物有可能增强该药的作用。l自

15、主神经病变-体位性低血压，心脏对应激反应的储备下降。误吸。l外周神经病变时，应用琥珀胆碱诱导，可致血钾升高。影响麻醉选择。糖尿病病情估计-有关问题l合并肾衰病人合并肾衰病人，胰岛素代谢能力降低，需减量。l合并妊娠合并妊娠，容易产出巨大儿，胎儿还易发生呼吸窘迫综合症，需控制和监测血糖。l急诊病人急诊病人可诱发酮症酸中毒，危及生命。l手术类型手术类型的影响l合并肥胖合并肥胖，易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓、伤口愈合延迟等。手术前准备l基本原则基本原则是积极治疗糖尿病，控制并发症，改善全身情况，提高麻醉耐受能力。手术前准备-控制病情l1 1、控制血糖和尿糖、控制血糖和尿糖：治疗原则是不论饮食

16、或药物治疗，均要求病人体内既有足够的葡萄糖利用，又不致血糖过高，术前空腹血糖维持在8.3mmol/L(150mg/dl)左右，最好在6.17.2mmol/L(110130mg/dl)范围之内，最高不超过11.1mmol/L(200mg/dl)。无酮血症，尿酮阴性。尿糖阴性或弱阳性，24小时尿糖在0.5g/dl以下。常用的口服降糖药l磺脲类药：有甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖等。l双胍类药：常用的有降糖灵（苯乙双胍）及降糖片（二甲双胍）。l葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素应用-1l分短效、中效、长效胰岛素三类。l无酮症无酮症:中型糖尿病病人，给RI 510U/d；重型病人，40U/d。饭前半小时,皮下注射,34次/日。以后根据饭前尿糖反应（每一个“+”需注射4U）调整用量。13天内还需根据血糖、尿糖在估价使用量。胰岛素应用-2l严重酮症昏迷或有胰岛素抗药者严重酮症昏迷或有胰岛素抗药者，则需要静脉给药，并加大用量。对中型病人，经使用RI测出最佳剂量后可逐渐改用PZI，每日一次，一般少于30U以下。重型病人，一般采用PZI加RI混合剂，按1：23的比例，每日一次。l以上用法,还需根据临床具体情况调整。控制