《兽药经营许可证》申请表.docx

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1、兽药经营许可证申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月_日受理日期：JL日中华人民共和国农业部制填表说明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印,一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4、经营范围：指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。6、根据需要，本表格填写项目可另附页。7、兽用生物制品经营许可证由省

2、级畜牧兽医行政管理部门审批,其它兽药由县级以上行政管理部门审批。8、本表签章复印件无效。1、企业名称2、注册地址邮编电话传真3、经营地址邮编电话传真4、仓库地址及负责人邮编电话5、法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6、法定代表人住址邮编电话7、企业类型8、经济性质9、固定资产（万元）10、流动资金（万元）11、专营或兼营12、批发或零售13、年营业额（万元）14、年利润额（万元）15、经营范围16、面积（Itf）营业用房m2冷库m2仓储用房m2其它m217、职工情况总人数其中大学本科大专中专高中初中其他18、承办科室（部门）意见承办人：负责人：年月日19、行政审批意见批准人：年月日20、许可

3、证编号有效期21、发证日期领证人发证人22、备注企业人员情况登记表填报单位：填报日期：年月日序号姓名性别职务/岗位学历所学专业技术职称备注注：1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。企业设施设备情况汇总表填报单位（盖章）：填报日期：年月日营业场所及辅助办公用房营业用房面积（Hl?）办公用房面积（m2）备注兽药储存用仓库仓库总面积（Hf）备注库积温曲面傩积阴面冷库或兽用生物制品专区面积特殊管理兽药专库面积设施设备货架、柜台（米）备注冰箱（柜）数（升）控制温度湿度（台）发电设备（千瓦）其他其他运输用车辆（台）符合兽药特性要求的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。