医院非计划再次手术管理制度.docx

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1、医院非计划再次手术管理制度各临床科室：为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务部和质控部协作管理，麻醉手术科和各手术科室配合执行，医务部负责再次手术调查、评估、干预等工作，质控部负责病例的监控，定期落实、督促非计划再次手术的管理

2、，麻醉手术科和各手术科室实行非计划再次手术的报告和登记管理。三、实施非计划再次手术的科室应在严格执行术前讨论制度和手术分级管理制度基础上，做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。四、实施非计划再次手术的科室必须主动填写非计划再次手术审批表上报医务部，择期手术术前24小时将审批表上报医务部，急诊手术术前电话报告医务部或总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务部。审批表由首次手术的术者填写，科室主任签字确认，非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班组织协调手术事宜，必要时报告分管

3、院领导，手术科室将审批表于首个工作日报送医务部。五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案，由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时由医务部组织进行全院会诊。六、麻醉手术科和各手术科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况，按要求记录，并在非计划再次手术术后10个工作日内填写非计划再次手术上报表，对再次手术原因进行分析、总结，提出整改措施后上报医务部。七、质控部对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每月进行质量点评，针对出

4、现的问题发布医疗风险预警，医务部每36个月进行一次汇总、评价，针对出现的医疗问题提出持续改进意见，以保证医疗安全，实现医疗质量的持续改进。八、质控部将非计划再次手术的管理与控制作为手术科室质量评价的重要指标，纳入每月医疗质量考核内容，医务部将非计划再次手术的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据，具体考核标准如下：1.非计划再次手术术前未进行科室讨论，每例扣1分；2 .非计划再次手术术前未上报审批，每例扣1分；3 .非计划再次手术术后未进行讨论、分析、整改，未上报非计划再次手术上报表，每例扣1分；4,非计划再次手术作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据；5 .非计划再次手术上报属于无责上报

5、，不得漏报瞒报。如科室未按规定上报，每漏报一例院内通报，扣罚科室绩效500元，个人扣罚绩效300元，迟报一例扣罚科室绩效300元，个人扣罚绩效200元。九、本制度自下发之日起执行。附件：L非计划再次手术管理流程6 .非计划再次手术审批表7 .非计划再次手术上报表那封好石唬手术管理法程非计划再次手术审批表科室：填写日期：姓名性别年龄住院号病情摘要报告医师：年月日第一次手术情况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的原因和目的再次手术名称再次手术准备情况科室意见：科主任签字：年月日质控部意见：质控部签字：年月日医务部意见：医务部签字：年月日附件3：科室：填写日期：姓名科室住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况首次手术后情况再次手术原因分析整改措施主管医师签名:科主任签名: