《XXX县“十四五”全民医疗保障发展规划》.docx

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1、XX县“十四五”全民医疗保障发展规划为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度精神，落实国家、省、市、县关于深化医疗保障制度改革的意见(实施方案)，推动我县医疗保障高质量发展，依据国家“十四五”全民医疗保障规划、安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划、阜阳市“十四五”全民医疗保障发展规划等文件精神，编制本规划。本规划是我县医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导全县医疗保障改革发展的行动指南。一、规划背景(一)发展基础“十三五”以来，县委、县政府将医疗保障工作放在重要位置，出台了一系列提升医疗保障水平的新政策，理顺了医保管理体制，激发了服务民生动能，以基本医疗保险为主体，医疗救助

2、为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度框架基本形成，重点领域改革扎实推进,多层次医疗保障体系逐步完善，全县医疗保障发展迈上新台阶。制度体系更加健全。整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。生育保险和职工基本医疗保险全面合并实施。落实统一基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策。医疗救助托底机制逐步完善。重点改革取得突破。落实全省统一的基本医保药品和医疗服务项目目录。全面推进医保支付方式改革，295个病种实行按病种付费，并对精神类疾病开展按床日付费。全面完善医保协议管理，探索建立医保协议医师制度。“17+13+

3、X”种抗癌药降价惠民机制有效落地，平均降幅达39.52%,价格大幅下降，群众负担明显减轻。基金监管持续发力。扎实推进医保基金监管制度体系改革,成立医疗保障基金安全领导小组。常态化开展现场检查、专项整治，实施欺诈骗保行为举报奖励，加大曝光负面典型案例力度,严厉打击各类欺诈骗保行为。基础支撑不断夯实。落实国家医保信息业务编码应用，维护定点医疗机构41家、定点零售药店133家，医保结算由“卡时代”迈入“码时代”。基金预算和绩效管理持续加强。医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化扎实推进。管理服务更加优化。全县医疗保障经办政务服务事项实行清单管理，统一医保经办服务规程。推行一网通力、，实现基本医保

4、、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面实现跨省住院费用的直接结算，顺利实现长三角地区职工医保普通门诊直接结算，异地就医住院定点医疗机构覆盖范围不断扩大。积极开展商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点。医保基本公共服务更加便利。疫情应对有力有效。严格落实“两个确保”要求，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。新增11项医疗服务项目用于疫情防控诊疗救治保障，向新冠病毒肺炎收治医疗机构预拨医保专项救治资金，助力疫情防控和企业复工复产。2020年2月至6月，阶段性实施职工基本医保缴费“减延缓”政策，减负782万元，有效缓解企业经营困难。保障水平不断

5、提升。截至“十三五”末，全县基本医疗保险参保质量有效提升。全县职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%以上。实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。助力脱贫攻坚，实现农村建档立卡贫困人口基本医疗保障制度全覆盖。全面落实贫困人口综合医疗保障待遇，累计惠及贫困人口超82万人次，帮助减轻医疗负担117045.02万元，助力近2万户因病致贫人口精准脱贫。(二)机遇与挑战“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排，为医保改

6、革发展提供了坚强保障。同时，全县医疗保障制度框架基本形成，管理服务日趋精细，医疗保障改革发展的共识不断凝聚，医疗保障事业进入大有可为的“黄金期”。同时，也要清醒看到，我县医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍然存在。全民依法参保的任务仍需巩固。医疗资源的不均衡难以满足人民群众日益增长的就医需求。医保改革协同性有待加强，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高。医保法治体系和基金监管体制有待完善。县、乡、村三级医疗保障经办服务体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升。随着深度老龄化社会的到来，医疗和照护成本将随之上升，基金收支平衡和可持续运

7、行压力将持续增大。二、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，为建设现代化美好XX提供有力支撑。(二)基本原则坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,完善医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为全县医疗保障事业的高质量发展提供

8、根本保障。坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，聚焦推动医疗保障事业高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，深入实施健康XX行动，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益。坚持公平适度，精准保障。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全县人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点。持续推动基本医疗保险制度全面覆盖，强化基本制度公平，促进各类医疗保障互补衔接。坚持精细管理，优质服务。强化定点医药机构和经办医保机构管理，实施更有效率的医保支付，健全监管体制机制，积极推进智慧医保建设，统筹提升线上线下服务能力，促进医疗

9、保障可持续健康发展，提升群众获得感。坚持系统协同，提质增效。增强工作的系统性、整体性、协同性，坚持医疗、医保、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，构建共建共治共享医保治理格局。实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥。保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。三、发展目标通过深化医疗保障制度改革，到2025年，基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成参保筹资、待遇保障、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医疗、医保、医药协同治理格局总

10、体形成。待遇保障更加公平、等资责任更加均均衡、医保基金更加安全、医保作用更加凸显、医保服务更加优质。专栏1XX县“十四五”全民医疗保障发展规划主要指标类别主要指标2020年2025年指标属性参保覆盖基本医疗保险参保率（%）9595约束性基金安全基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）14.2收入规模与经济规模更加适应预期性基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）14.15支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应预期性保障程度职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）83保持稳定预期性城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）（%）74保持稳定预期性重点

11、救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）75270预期性精细管理实行按病种分值付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）一70预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）90预期性公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）80预期性药品集中带量采购品种（个）53500预期性高值医用耗材集中带量采购品种（类）45预期性医保基金与医药企业直接结算国家集采药品、高值医用耗材货款率（%）一90预期性类别主要指标2020年2025年指标属性优质服务异地就医住院费用直接结算率(%)5070预期性全县异地就

12、医联网医疗机构(个)25以上预期性医疗保障政务服务事项线上可办率(%)8290预期性医疗保障政务服务事项窗口可办率(%)100100约束性注：指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。指到2025年落地国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。指到2025年落地国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。指住院费用跨县直接结算人次占全部住院跨县异地就医人次的比例。四、重点任务(一)提升基本医疗保险参保质量实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率，努力实现应保尽保。用人单位和职工依法参加职工基本医疗保险，引导非从业人员依法参加城乡居民基本

13、医疗保险。建立参保数据库，提升数据质量，实现参保信息实时动态管理。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，完善灵活就业人员和新就业形态劳动者的参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制，避免重复参保。(二)健全稳健可持续的筹资运行机制1 .完善筹资分担和调整机制。全面建立稳健可持续的筹资运行机制，参保人员、用人单位和政府各方责任更加均衡。缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强县级财政对医疗救助资金投入,拓宽医疗救助筹资渠道。2 .巩固提高统筹层次。严格按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务和信息系统一体的标准，严格执行基本医疗保险

14、市级、省级统筹。按照统一部署，实施补充医疗保险、医疗救助等市级统筹。3 .加强基金预算管理和风险预警。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。按照省、市部署，开展职工医保和城乡居民医保基金分类中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。专栏2医疗保障基金管理工作1.与税务部门加强协作配合，全面理顺医保参保登记、保费征管、权益记录等管理体制。2 .建立与居民人均可支配收入、经济发展指数等相挂钩的医保筹资机制。3 .严格医保基金预算管理。（三）完善公平适度的待遇保障机制1 .完善基本医

15、保和补充医疗保险制度。坚持和完善覆盖全县职工和城乡居民、依法参加、分类保障的基本医保和补充医疗保险制度及政策体系。职工和城乡居民分类保障。按照国家、省、市统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障待遇水平。提升商业保险公司经办基本医保和补充医疗保险服务水平，规范经办行为。逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。加强与基本医保和医疗救助的衔接。2 .健全统一规范的医疗救助制度。严格执行全市统一规范的救助范围、待遇给付、经办服务与基金监管等政策。健全救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，科学制定并落实重点救助对象分类资助参保政策，确保困难群众应保尽保。对特困人员等给予全额资助参保，对低保对象等困难群众给予定额资助参保。稳步提高住院和门诊救助水平和能力，筑牢民生托底保障防线。3 .健全多层次医疗保障体系。健全完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障制度互补衔接,在保障公平基础上，提高重特大疾病和特殊困难群众的医疗保障水平。加快发展商业健康保险，鼓励社会慈善捐赠。落实医养结合工作指导意见，跟进长期