股骨髁骨折临床路径表单.docx

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1、股骨牌骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨牌骨折（ICDTO：S72.401）行股骨镰骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：78.55/79.35/79,15）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院H期：一年月H出院H期：_年_月_H标准住院H：W16天时间住院第1天住院第2天住院第36天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查结果并评估病情 请相关科

2、室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者和（或）家属交代围术期注意事项，并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房，并与患者和（或）家属交代麻醉注意事项，签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱, 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢牵引、制动临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：CT、下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 股骨全长正侧位（必要时）长期医嘱, 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱，

3、 根据会诊科室要求安排检查单 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱：明日在椎管内麻醉或全身麻醉下行股骨黑骨折内固定术 术前禁食、禁水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术区备皮 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第47天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患

4、者和（或）家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、生命体征、患肢远端感觉运动情况等，并做出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱 骨科术后护理常规 一级护理 饮食口患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在推管内麻醉和（或）全身麻醉下行股骨股骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃黏膜保护剂（酌情） 镇吐、镇痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要） 骨科术后护

5、理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规 输血和（或）补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（酌情） 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查也常规（必要时） 输血和（或）补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理（酌情）主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异

6、记录口无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第10天住院第11天住院第1216天PjIbJ（术后第3日）（术后第4日）（术后第59日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手术并主伤口换药（必要时）伤口换药（必要时）发症和切口愈合不良情况，明要指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼确能否出院诊摄患侧股骨全长正侧位完成出院志、病案首页、疗出院诊断证明书等病历书写T向患者交代出院后的康复作锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理

7、常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理一天后拆线换药（根据伤饮食饮食口愈合情况预约拆线时间）抗菌药物：如体温正常、抗菌药物：如体温正常、出院后骨科和（或）康复伤口情况良好、无明显红肿伤口情况良好、无明显红肿科门诊复查重时可以停止抗菌药物治疗时可以停止抗菌药物治疗不适随诊要其他特殊医嘱其他特殊医嘱医术后功能锻炼术后功能锻炼口屋临时医嘱：临时医嘱：悯复查血常规、尿常规、复查血常规、尿常规、生化（必要时）生化（必要时）补液（必要时）补液（必要时）换药（必要时）换药（必要时）镇痛等对症处理镇痛等对症处理主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理病情口无有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名