第30章围手术期内分泌系统危象.ppt

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1、 掌握：急性肝功能衰竭病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗 熟悉：麻醉手术后肝功能障碍的原因及临床特征 了解：肝移植术后常见问题及治疗原则 甲亢危象是甲亢的一种严重并发症甲亢危象是甲亢的一种严重并发症 常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态 死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱 其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质感神经

2、兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不足等因素有关储备功能不足等因素有关一、甲状腺手术一、甲状腺手术二、感染二、感染三、其他三、其他 1强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。2放射性碘治疗后放射性碘治疗后 3药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中 毒等。毒等。4代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等 5心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等 6甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲

3、状腺甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺 7尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。l 由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过 度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过多大量的甲状腺激素释放入血多大量的甲状腺激素释放入血 l应激下儿茶酚胺活力增强应激下儿茶酚胺活力增强l机体对甲状腺激素耐受性降低机体对甲状腺激素耐受性降低 一一 先兆危象先兆危象体温在体温在3839之间。之间。心率在心率在120159次次/min，也可有心律不齐。，也可有心律不齐。食欲不振、恶心、大便次数多、

4、多汗。食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。焦虑、烦躁不安、危急预感焦虑、烦躁不安、危急预感 二、典型的甲状腺功能亢进危象二、典型的甲状腺功能亢进危象l 全身性症状全身性症状 高热高热39以上，大汗淋漓，皮肤以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水l 神经系统神经系统 极度烦躁不安，精神变态，以至麻极度烦躁不安，精神变态，以至麻痹、谵妄、昏迷。痹、谵妄、昏迷。l 心血管系统心血管系统 心动过速，心率在心动过速，心率在160次分以次分以上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、

5、房室传导阻滞等心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。l 消化系统消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸三三 不典型的甲状腺功能亢进症危象不典型的甲状腺功能亢进症危象l心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或心力衰竭。心力衰竭。l消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。l精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。l 体温过低、皮肤干燥无汗。体温过低、

6、皮肤干燥无汗。甲状腺功能甲状腺功能 血浆总血浆总T3、T4游离游离T3、T4明显明显增高，尤其总增高，尤其总T3及游离及游离T3，价值更大。甲状，价值更大。甲状腺吸碘率增高。腺吸碘率增高。儿茶酚胺可升高儿茶酚胺可升高 其他检查其他检查 转氨酶，转氨酶，-谷酰转肽酶可升高。黄谷酰转肽酶可升高。黄疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。一般治疗一般治疗 镇静镇静 对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安定定510mg肌注或静注；也可用苯巴比妥钠肌注或静注；也可用苯

7、巴比妥钠0.10,2肌拄，每隔肌拄，每隔68小时一次，小时一次，降温降温 对高热或超高热患者，首先物理降温，对高热或超高热患者，首先物理降温，同时要用药物降温，用氯丙嗪同时要用药物降温，用氯丙嗪2550mg肌注或肌注或静滴，静滴，全身支持治疗全身支持治疗 纠正水和电解质紊乱，吸氧，纠正水和电解质紊乱，吸氧，处理心功能不全，保肝等。处理心功能不全，保肝等。二、特殊治疗二、特殊治疗 抑制甲状腺激素的合成抑制甲状腺激素的合成 立即给予大剂量抗甲立即给予大剂量抗甲状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选。抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放 复方复方

8、碘溶液每次碘溶液每次1020滴鼻饲，每滴鼻饲，每6小时一次，也可小时一次，也可静脉滴注碘化钠静脉滴注碘化钠1.0g溶于溶于500ml液体中，液体中，24小小时时13g。降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应性性 用肾上腺素能受体阻滞剂用肾上腺素能受体阻滞剂 降低血中甲状腺激素水平降低血中甲状腺激素水平 如病人对常规治疗如病人对常规治疗无反应，特别是伴有神志障碍或循环中无反应，特别是伴有神志障碍或循环中T4极极高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，可将血中大量激素迅速清除。可将血中大量激素迅速清除。拮抗应激拮抗应

9、激 应用肾上腺皮质激素，在发生危象应用肾上腺皮质激素，在发生危象时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的松松300500mg日静滴。也可用地塞米松日静滴。也可用地塞米松1530mg。病情好转后。逐步减量以至停用。病情好转后。逐步减量以至停用。积极控制诱因积极控制诱因 有感染者应采用有效抗菌素治有感染者应采用有效抗菌素治疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。是在各种

10、应激情况下引起肾上腺皮质是在各种应激情况下引起肾上腺皮质发生急性功能衰竭，多表现为感染，发生急性功能衰竭，多表现为感染，高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷等症状等症状 慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊处于应激状态下如感染、创伤、手术，胃肠紊乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭 长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继发性肾上腺皮

11、质萎缩，对应激的反应性差，如发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如骤然停药或迅速减量，可诱发危象。骤然停药或迅速减量，可诱发危象。三、急性肾上腺出血三、急性肾上腺出血 (一一)见于全身出血的急性传染病或血液病见于全身出血的急性传染病或血液病 如脑膜炎双球菌如脑膜炎双球菌败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。(二二)新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起创伤性出血。创伤性出血。(三三)双侧肾上腺静

12、脉栓塞或血栓形成。双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。(四四)应用肝素等抗凝药物治疗。应用肝素等抗凝药物治疗。四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切四、肾上腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切除时另一侧肾上腺萎缩。除时另一侧肾上腺萎缩。五、肾上腺皮质激素合成严重障碍五、肾上腺皮质激素合成严重障碍 如先天性肾上腺羟化酶如先天性肾上腺羟化酶缺陷病遇各种应激时。缺陷病遇各种应激时。全身症状全身症状 脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温可低于正常。可低于正常。循环系统循环系统 由于水、钠

13、大量丢失，血容量减少由于水、钠大量丢失，血容量减少，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及周围循环衰竭，心律失常，休克等。周围循环衰竭，心律失常，休克等。消化系统消化系统 糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻

14、、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，但无腹膜炎及肌紧张体征。但无腹膜炎及肌紧张体征。神经系统神经系统 精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷 泌尿系统泌尿系统 由于血压下降，肾血流量减少，肾由于血压下降，肾血流量减少，肾功能减退而出现尿少、氮质血症功能减退而出现尿少、氮质血症血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血

15、中嗜和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低电压、电压、QT间期延长。间期延长。X线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾的肺部感染或心脏改变，

16、腹部平片尚可显示肾上腺钙化影。上腺钙化影。尿液检查：小便尿液检查：小便17-羟，羟，17-酮降低，尿排钠酮降低，尿排钠增加。增加。其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长 若病人情况允许尚可作若病人情况允许尚可作ACTH兴奋试验以检兴奋试验以检测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病的可能。的可能。然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图呈低电压等综合判断呈低电压等综合判断 一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素 首先立首先立即静脉推注琥珀酸氢化可的松即静脉推注琥珀酸氢化可的松100mg，或用，或用5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水5001000ml加入氢化可的松加入氢化可的松10020