第34章 腔镜手术的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、第三十四章第三十四章 腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉教学要求教学要求1 1、掌握腔镜手术麻醉的特点。、掌握腔镜手术麻醉的特点。2 2、熟悉腔镜手术操作对生理的影响。、熟悉腔镜手术操作对生理的影响。3 3、了解腔镜手术麻醉并发症及其防治。、了解腔镜手术麻醉并发症及其防治。p 重点重点腹腔镜手术操作对生理的影响。腹腔镜手术操作对生理的影响。p 难点难点腹腔镜手术麻醉并发症及其防治。腹腔镜手术麻醉并发症及其防治。种类繁多种类繁多 腔镜技术种类繁多，包括有腹腔镜、腔镜技术种类繁多，包括有腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、膀胱镜和官腔镜等。种肠镜、膀胱镜和

2、官腔镜等。第一节第一节 腹腔镜手术操作对生理的腹腔镜手术操作对生理的影响影响(熟悉熟悉)一、对心血管系统的影响一、对心血管系统的影响p 气腹压力的影响气腹压力的影响：人工气腹是影响心血管系统的主要原因之人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力（后负荷）、一。主要包括对周围血管阻力（后负荷）、静脉回流（前负荷）及心脏功能等三方面静脉回流（前负荷）及心脏功能等三方面的影响。的影响。在腹内压低于在腹内压低于10mmHg时，中心静脉压（时，中心静脉压（CVP）及肺小动脉楔压（及肺小动脉楔压（PAWP）升高，周围血管阻力）升高，周围血管阻力（SVR）增高，心排出量（）增高，心排出量

3、（CO）和平均动脉压）和平均动脉压（MAP）上升，）上升，当腹腔内压超过当腹腔内压超过20mmHg时，时，CVP下降，下降，SVR进一步增高，心指数（进一步增高，心指数（CI）及）及CO下降，而下降，而MAP无明显下降或仍增高，无明显下降或仍增高，腹腔内持续正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内腹腔内持续正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内压增高，减少回心血量，增加肺内分流，导致压增高，减少回心血量，增加肺内分流，导致心排出量下降，同时影响心肌的舒缩功能。心排出量下降，同时影响心肌的舒缩功能。气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张时，

4、由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率约为生率约为14%。表现为心动过缓，结性心律、。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏。p 体位改变的影响体位改变的影响 腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于1020的的头高足低位，因重力作用，可使回心血量减少，头高足低位，因重力作用，可使回心血量减少，CVP下降，下降，MAP、CI及左室舒张末期容积及左室舒张末期容积（LVESV）不变或轻度下降；）不变或轻度下降；在妇科腹腔镜手术中，常采用头低足高位，可在

5、妇科腹腔镜手术中，常采用头低足高位，可使回心血量增加，表现出反向心血管效应。使回心血量增加，表现出反向心血管效应。p 二氧化碳溶解吸收的影响二氧化碳溶解吸收的影响 CO2可透过腹膜吸收人血而影响循环，其吸收量可透过腹膜吸收人血而影响循环，其吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短及速率与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹有关。在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长，腔内压力越大，手术时间越长，CO2吸收入血则吸收入血则越多。高越多。高CO2血症可直接抑制心肌、扩张末梢血血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系

6、统，增加交感活性，增管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。流动力学的影响是根据二者整合的结果。二、对呼吸系统的影响二、对呼吸系统的影响p人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端人工气腹使腹内压升高可导致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能余气移位，引起肺泡无效腔量增大，功能余气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高二氧化碳血症的发生。高二氧化碳血症的发生。p在非全

7、麻下行妇科腹腔镜手术时，则表现为腹在非全麻下行妇科腹腔镜手术时，则表现为腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，每分通气量式呼吸运动受限，呼吸频率加快，每分通气量增加，以维持正常的增加，以维持正常的O2和和CO2分压。在仰卧头分压。在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部；而重力作用下，背侧肺血前部换气多于后部；而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，可导致通气血流比值（流多于腹侧，可导致通气血流比值（VA/Q）失）失衡。合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更衡。合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重。为严重。三、其他生理改变三、其他生理改变

8、p由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。在气使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。在气腹压力达腹压力达20mmHg以上时，肾血管阻力增加、以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。人工气腹下胃内压升高可引起胃液反流。气腹人工气腹下胃内压升高可引起胃液反流。气腹可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素血管可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。紧张素增加，血管加压素释放增多等。第二节第二节 腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉一、麻醉前评

9、估与准备一、麻醉前评估与准备p对于高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术对于高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，术前应充分检查，对并存疾病进行治疗，以调整前应充分检查，对并存疾病进行治疗，以调整到最佳状态。到最佳状态。p对有较严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部对有较严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病人，经治疗后，对选择充气的腹压应疾患的病人，经治疗后，对选择充气的腹压应十分慎重。十分慎重。p对较严重的心肺疾病而内科治疗不满意的病对较严重的心肺疾病而内科治疗不满意的病人，术中可能难以耐受气腹和人，术中可能难以耐受气腹和CO2吸收所引起吸收所引起的呼吸循环改变，应考虑施行剖腹手术。的呼吸循环改

10、变，应考虑施行剖腹手术。p 麻醉前准备与用药麻醉前准备与用药麻醉前准备及用药与普通外科、妇科手术要求麻醉前准备及用药与普通外科、妇科手术要求大致相同。麻醉前应严格禁食禁饮，人手术室大致相同。麻醉前应严格禁食禁饮，人手术室前放置胃管与导尿管。术前应用抗酸药和前放置胃管与导尿管。术前应用抗酸药和H2受体拮抗剂可提高胃液受体拮抗剂可提高胃液pH，减轻误吸的危害。，减轻误吸的危害。应避免使用可导致奥狄（应避免使用可导致奥狄（oddi）括约肌痉挛的）括约肌痉挛的麻醉性镇痛药。麻醉前开放静脉时应选择上肢麻醉性镇痛药。麻醉前开放静脉时应选择上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流。静脉，因术中腹压增高可影

11、响下腔静脉回流。二、麻醉选择二、麻醉选择p 选择原则是：选择原则是：快速、短效、安全，能解除快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。目前以选择全身麻醉为主。在某正常活动。目前以选择全身麻醉为主。在某些情况下，也可选择硬膜外麻醉及局部麻醉。些情况下，也可选择硬膜外麻醉及局部麻醉。（一）全身麻醉（一）全身麻醉p 采用全麻的优点采用全麻的优点：能保证适当的麻醉深度，能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；解除人工气腹的不适；采用气管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸采用气管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；道通畅

12、和维持有效的通气；使用肌松药可控制膈肌活动，有利于手术操作；使用肌松药可控制膈肌活动，有利于手术操作；在监测在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，下，能及时调节每分钟通气量，以维持以维持PaCO2在正常范围。在正常范围。p 麻醉实施麻醉实施全麻可选用速效、短效的静脉麻醉药（如异丙全麻可选用速效、短效的静脉麻醉药（如异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠等）、麻酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠等）、麻醉性镇痛药（如芬太尼）、辅用肌松剂（如琥醉性镇痛药（如芬太尼）、辅用肌松剂（如琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵等）进行诱导和珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵等）进行诱导和气管插管，机械通气。麻醉维持可选用

13、吸入或气管插管，机械通气。麻醉维持可选用吸入或静脉全麻为主的方式。目前主要使用的吸入全静脉全麻为主的方式。目前主要使用的吸入全麻药有：麻药有：N2O、异氟醚、七氟醚。、异氟醚、七氟醚。（二）硬膜外麻醉（二）硬膜外麻醉p硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松弛满意，在有硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻醉平面时，清醒病人可代偿性增加效控制麻醉平面时，清醒病人可代偿性增加每分钟通气量以维持正常的每分钟通气量以维持正常的PaO2和和PaCO2。p适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术麻醉，如某些妇科腹腔镜手术的麻醉。腔镜手术麻醉，如某些妇科腹腔镜手术的麻

14、醉。硬膜外阻滞平面一般控制在硬膜外阻滞平面一般控制在T4T12水平（胆水平（胆囊手术）或囊手术）或T6S4水平（妇科手术），术中水平（妇科手术），术中常需辅助麻醉性镇痛药。常需辅助麻醉性镇痛药。p采用硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时应注意采用硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时应注意 有发生严重呼吸抑制的潜在危险。其原因有：有发生严重呼吸抑制的潜在危险。其原因有：麻醉阻滞平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用，麻醉阻滞平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用，干扰循环稳定；干扰循环稳定；术中辅助麻醉性镇痛药剂量较大时，抑制气道术中辅助麻醉性镇痛药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高二氧化碳血症；保护性反射，加重高二氧化碳血症

15、；人工气腹使腹内压上升，膈肌上移，加重人工气腹使腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制。对呼吸的抑制。硬膜外阻滞不能消除气腹对膈肌的过度牵硬膜外阻滞不能消除气腹对膈肌的过度牵张和张和CO2对膈表面直接刺激所引起的寒战对膈表面直接刺激所引起的寒战及肩部放射性疼痛。及肩部放射性疼痛。（三）全身麻醉复合硬膜外麻醉（三）全身麻醉复合硬膜外麻醉 全麻气管插管与硬膜外阻滞复合，能有效地控全麻气管插管与硬膜外阻滞复合，能有效地控制呼吸，消除气腹的不适，获得满意的肌松弛，制呼吸，消除气腹的不适，获得满意的肌松弛，减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术后减少全麻药与肌松药的应用，术毕苏醒快，术后利用硬膜外导管

16、给药，有利于术后镇痛。对肝功利用硬膜外导管给药，有利于术后镇痛。对肝功能差的病人还有利于维持有效的肝血流，减轻气能差的病人还有利于维持有效的肝血流，减轻气腹对肝的影响。对冠心病病人有利于防止或减少腹对肝的影响。对冠心病病人有利于防止或减少术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。该方术后心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的发生。该方法也适用于各种腹腔镜手术的麻醉。法也适用于各种腹腔镜手术的麻醉。（四）局部麻醉（四）局部麻醉p包括双侧肋间神经阻滞，区域阻滞和局部包括双侧肋间神经阻滞，区域阻滞和局部浸润麻醉。术中加用小量镇静剂或麻醉性浸润麻醉。术中加用小量镇静剂或麻醉性镇痛药，适用于某些操作较简单、持续时镇痛药，适用于某些操作较简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查。妇科腹腔镜检查。三、术中监测三、术中监测p 循环功能监测循环功能监测 包括无创血压、心率（包括无创血压、心率（HR）、）、心电图（心电图（ECG）监测。必要时可监测中心静脉）监测。必要时可监测中心静脉压（压（CVP）、直接动脉测压、周围血管阻力）、直接动脉测压、周围血管阻力（SV