药品网络销售企业报告信息变更表.docx

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附件2药品网络销售企业报告信息变更表企业名称*报告日期*社会信用代码*药品生产或经营*许可证编号互联网药品信息服务资格证书编号联系人*姓名电话身份证件类型证件号传真电子邮箱变更事项原事项变更后事项企业名称住所经营场所或生产场所库房地址药品网络销售类型主体业态经营范围法定代表人企业负责人网站名称网络客户端应用程序名网站域名网站IP地址服务器存放地址入驻药品网络交易服务第三方平台信息药品网络交易服务第三方平台名称药品网络交易服务第三方平台备案凭证编号药品网络交易服务第三方平台名称药品网络交易服务第三方平台备案凭证编号本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动。法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章：年月日填表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码等按照营业执照内容填写；药品生产（经营）许可证编号按照药品生产（经营）许可证内容填写。二、涉及多个自建网站、网络客户端应用程序（含小程序）的，应当在报告内容中逐个列明；入驻同个或多个药品网络交易第三方平台开展经营活动的，应当将店铺名称、店铺首页链接在报告内容中逐个列明。所填栏目不够填写时，可根据实际情况增加行数填写。三、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。