工伤保险康复服务协议范本.docx

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1、河北省工伤保险康复服务协议范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：为保障工伤职工的合法康复权益，确保工伤康复工作正常运行和规范管理，促进工伤职工重新回归社会和重返工作岗位，根据工伤保险条例和国家相关政策规定，甲乙双方就工伤保险康复服务有关事宜，经协商签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻工伤保险条例和工伤康复相关政策文件，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤康复职工和医务工作人员宣传工伤保险的各项政策规定。

2、乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。第三条甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，加强对工伤保险康复费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付康复费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。第四条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的康复服务。乙方应建立内部管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤康复服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并留存备查。本协议签订后，乙方应将工伤保险的主要政策规定、康复流程和各项收费标准，在本单位显要位置予以公布，并设

3、立投诉举报电话和意见箱。协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级等基本信息发生变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。第五条甲方通过日常检查、第三方检查、实时监控等方式加强对乙方工伤康复服务行为的监管。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。第六条甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。第七条甲乙双方应加强工伤保险信息化建设，加快实现工伤保险康复费用联网结算和智能监控。甲方使用统一的工伤保险信息管理系统办理工

4、伤保险业务并指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工康复管理、联网结算等功能的工伤康复信息系统。第二章康复服务管理第八条工伤职工办理康复手续时，乙方应认真核验工伤职工身份凭证（社会保障卡或其他有效身份证明）、经确认的工伤职工康复申请等。已实现联网结算的，乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工上述康复相关信息。第九条乙方应建立康复评估制度。在工伤职工住院后7日内，对工伤职工进行必要的康复检查和功能测试，制定康复方案，报甲方备案，并需经工伤职工本人或家属签字同意。乙方在康复治疗服务中，应根据治疗效果适时进行康复评定，调整康复计划，并报甲方备案。乙方应为达到出院标准

5、的工伤职工出具工伤康复评估意见。甲方对工伤职工康复评定情况有异议的，可组织专家或委托第三方进行评估。第十条乙方应当严格按照相关规定为工伤职工提供工伤康复服务，合理检查，合理康复，合规收费，遵守以下规定：（一）乙方应严格按照工伤康复介入标准及服务规范执行入院、出院收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关康复费用给予记账；（二）乙方应当严格按有关工伤康复服务规范和工伤康复管理办法的规定，开展康复服务；（三）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；（四）乙方不得将未达到康复出院标准的工伤职工催赶出院或自费住院。对经确认的工伤康复期满

6、的工伤职工，乙方应及时为其办理出院手续，出具工伤康复评估报告。因伤病情需要延长工伤康复期的在院工伤职工，乙方应配合甲方为工伤职工提供伤病情相关说明，并指引工伤职工办理继续康复治疗确认的相关手续；（五）对于已达到康复出院标准但拒绝出院的工伤职工，乙方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病人处理。第十一条乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗、康复服务项目价格的知情确认制度。第十二条异地康复工伤职工在乙方的康复管理，应参照本地工伤职工的康复管理规定执行，并纳入甲方监管和考核范围。乙方应配合其他市级经办机构对其工伤职工

7、异地康复开展监督检查、费用结算及核实有关康复费用情况等工作。第十三条乙方应建立工伤职工康复档案，其中进行康复治疗的服务记录应经康复治疗师和工伤职工或其家属签字确认，康复记录应真实、准确、完整，并按医院档案管理要求存档备查。乙方应使用规范格式的工伤保险费用结算等康复业务表单，配合提供甲方审核康复费用所需的相关资料，工伤保险康复业务表单应至少保存至本服务协议终止之日起两年。第三章信息系统管理第十四条甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤康复信息

8、系统与工伤保险信息管理系统的有效对接。第十五条乙方应指定部门及专人负责工伤康复信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求定期传输工伤职工康复住院病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。第十六条乙方应当建立医生（康复）工作站，保证医嘱（康复）记录的可追溯性。甲方的工伤保险结算系统、智能监控系统延伸到乙方的医生（康复）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。第十七条甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工

9、伤职工正常康复结算。第四章费用结算第十八条工伤职工的康复费用，乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。第十九条联网结算或乙方垫付的工伤康复费用可按月进行结算。乙方应通过信息系统及时上传工伤职工的病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等结算信息，并按规定留存原始票据及其他资料备查。第二十条甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的康复费用进行审核，对符合规定的康复费用按月/季与乙方结算。甲方可按规定预留每期应支付工伤康复费金额的10%作为履约保证金，根据协议年度考核结果和监督检查等情况，在该年度结束后1个月内结算。第二十一条工伤人员在乙方发生医疗纠纷并涉

10、及康复费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会作出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关康复费用。经判定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的费用。第五章监督检查和违约责任第二十二条根据工伤保险康复服务有关政策规定及本协议的要求，甲方可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式，对乙方执行工伤保险康复政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核。甲方可建立工伤康复服务对象满意度评价等制度，不定期对乙方的康复服务态度、技术水平和康复费用等进行综合评价，工伤康复服

11、务对象满意度可由甲方委托第三方进行。乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。第二十三条乙方有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：（一）未按本协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；（二）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；（三）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方康复期间发生医疗事故的；（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；（五）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的；（六）未按甲方要

12、求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。第二十四条乙方有下列情形之一的，甲方可对乙方予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，己支付的违规费用，乙方应主动退回：（一）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替康复的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应康复服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行康复治疗的；（三）将工伤保险支付范围外的药品、康复项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工

13、提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规康复诊疗、检查行为导致增加费用的；（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；（七）在为工伤职工提供康复服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；（八）超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展康复服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；（九）以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导康复消费的；（十）其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。第二十

14、五条乙方发生以下违约违法行为的，一律解除服务协议，对已支付的费用予以追回，同时甲方扣除协议年度履约保证金，3年内不接受该机构的重新申请：（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构康复服务骗取工伤保险基金的；（二）无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第三方机构开展必要监督检查的；（三）协议有效期内，累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；（四）被吊销医疗机构执业许可证或营业执照的；（五）恶意销毁数据或数据造假的；（六）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。第二十六条乙方未按协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资

15、源社会保障部门按社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法规定，将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。第六章附则第二十七条本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。第二十八条本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自一年月一日起至_年_月日止。协议期满后，未签订新协议前，经协商谈判达成一致意见的，原协议继续生效。第二十九条因双方协商一致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前30日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常康复治疗。第三十条本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法提起诉讼。第三十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。第三十二条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签章）：乙方（签章）：法人代表（签字）：年月曰法人代表（签字）：年月曰