围手术期高血压诊断和治疗.ppt

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1、按按2010年我国人年我国人口的数量与结构，目前我国约有口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者，每每10个个成年人中就有成年人中就有2个患有高血压，个患有高血压，约占全球高血压总人数的约占全球高血压总人数的1/5。1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南发病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿亿高血压患者，高血压患者，1/5的的成人患有高血压。成人患有高血压。2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，

2、但血压控制管理仍任重道远。年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远。所占比例所占比例(%)1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南n 围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3-4天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上）。手术后高血压常开始于术后10-20分钟，可能持续4 小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。在围手术期的过程中出现短时间血压增高,并超过180/110 mmHg时称

3、为围手术高血压危象，n;围手术期高血压可见于:术前无高血压病者、高血压病人血压已控制及未控制者。高血压病人平时血压未控制者围手术期血压可更高。发生机制是：（1）术前紧张、焦虑、失眠、停用口服降压药等;（2）术中疼痛、麻醉诱导期、应激反应;（3）术后疼痛、停用口服降压药、容量负荷过重 增加手术和术后出血量:诱发或加重心肌缺血:诱发或加重心功能不全:诱发或加重肾功能不全:增加手术并发症发生率:围手术期死亡率。West J Med 1995;162:215-9.Vasc Health Risk Manag；2008;4:615-27.Vasc Health Risk Manag；2008;4:615

4、-27Anesth Analg 2008;107:59-67.Vasc Health Risk Manag 2008;4:615-27.降压治疗的目标降压治疗的目标 是保护靶器官功能是保护靶器官功能研究表明：术前高血压未控制与术后并发症的出现有明显的因果关系。因此，在围手术期应积极、稳妥地控制血压。目前，欧美和我国的高血压治疗指南均将利尿药、受体 阻滞剂、CCB、ACEI、ARB、作为第一线降压药物。围手术期降压药物选择与一般高血压治疗时降压药物选择有一定的差异。2)先决条件就是恰当的止痛和镇静先决条件就是恰当的止痛和镇静,如果高血压患者不能口服药物，那么就必须给予胃肠外降压治疗，3)血容量需

5、要评定，血容量需要评定，血容量不足可引起交感神经活性和血管收缩，这可促成高血压发生。4)区分高血压急症和急性高血压。区分高血压急症和急性高血压。高血压急症有终末脏器损伤，静脉用降压药是必须的。高血压急症的即刻目标是在30-60分钟内使舒张压降至110 mm Hg左右，或降低10%-15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2-6个小时将血压降低至160/100 mm Hg，收缩压降低25%。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24-48小时内将血压逐渐降至基线水平。应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。Netherlands Jo

6、urnal of Critical,2011,15(3):143-149每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率脑血管病发病率及死亡率2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 通高血压患者降至通高血压患者降至140/90mmHg以下以

7、下 老年患者老年患者(65岁岁)收缩压降至收缩压降至150mmHg 伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至者，血压降至130/80mmHg以下，以下，脑卒中后血压目标脑卒中后血压目标140/90mmHg 能耐受，逐步达标。冠心病患者能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于舒张压低于60mmHg时，应引起时，应引起关注关注 降压并非越快越好降压并非越快越好 对老年人、病程较长或对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应症的患者，降压速度应该慢一点该慢一点更强调和缓降压理念D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIAR

8、B+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂 2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南钙通道拮抗药n钙通道拮抗药分为二氢吡啶类钙通道阻滞药和非二氢吡啶类钙通道拮抗药。n二氢吡啶类钙通道阻滞药降压作用明显，更常用于围手术期降压治疗。用药后在血压降低的同时，心输出量增加。n二氢吡啶类钙通道阻滞药中的尼卡地平（nicardipine）、尼莫地平（n

9、imodipine）和非二氢吡啶类钙通道阻滞药中的维拉帕米、地尔硫卓均有静脉制剂。n尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药。氯维地平（clevidipine）是一个新的、超短效的二氢吡啶类钙通道阻滞药，其t1 2仅1 min，具有与艾司洛尔相同的优点。Pharmacotherapy，2006，26（8 Pt 2）：123S130STex Heart Inst J，2005，32（4）：467471Cardiovasc Drug Rev，2004，22（3）：227250Clevidipine氯维地平nClevidipine是一种直接的冠状动脉血管扩张剂，当它增加每搏输出量和心室输出量时增加

10、冠脉血流量。nClevidipine能防止缺血/再灌注损伤，维持内脏血流，保护肾功能。Netherlands Journal of Critical,2011,15(3):143-149The Evaluation of Clevidipine In the Perioperative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events(Eclipse)trialnA comparative effectiveness trial of clevidipine(氯维地平)versus nitroglycerin（硝酸甘油）,nicardipine

11、（尼卡地平）,and nitroprusside（硝普钠）has been performed.n参加实验的1512 名必须治疗急性术后高血压的心脏外科手术患者。nclevidipine 组与硝普钠组相比有意义的降低死亡率。与硝酸甘油组、硝普钠组相比，Clevidipine组能更有效的达到目标收缩压。Netherlands Journal of Critical,2011,15(3):143-149Nicardipine尼卡地平n尼卡地平是目前围手术期最常用的钙通道阻滞药，常用剂量为5 15 mg/h。nNicardipine 第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，有较高的动脉血管选择性，在增加和维持

12、冠脉与脑血流方面有强的冠脉和脑血管扩张活性。n起效时间 5-15分钟,维持4-6小时有效.使用剂量不依赖于体重。起始静脉滴速5mg/hr,每隔5分钟以 2.5mg/hr逐步增量,直到最大滴速达15mg/hr.血压控制通常在10-15 分钟。Tex Heart Inst J，2005，32（4）：467471Cardiovasc Drug Rev，2004，22（3）：227250Vasc Health Risk Manag，2008;4:615-627.Nitroglycerin硝酸甘油n硝酸甘油是一种有效的静脉扩张剂，需要大剂量才有扩张小动脉作用。n起始剂量为5g/kg/min,每3-5分钟

13、增加5g/kg/min，当初始剂量超过20g/kg/min,可以 20g/kg/min增加剂量。n剂量高于 200 g/kg/min时，医源性低血压风险增加。n起效时间为2-5分钟，维持时间为3-5分钟。静脉注射4小时后产生耐药性，限制了其成为长期血压控制的药物。Nitroglycerin硝酸甘油Nitroprusside硝普钠Clin Anesth 2009;21:220-229.Nitroprusside硝普钠n硝普钠以4g/kg/min输注2-3小时以上,就可以达到氰化物中毒浓度。硝普钠通过羟自由基和过氧亚硝酸盐释放一氧化氮引起中毒；一氧化氮引起脂质过氧化作用。n由于硝普钠潜在的中毒效应

14、，只推荐用于肝肾功能正常，而没有其他药物可用的情况。甚至在这种情形下，硝普钠都只用尽量短的时间，剂量应不超过2g/kg/min。Clin Anesth 2009;21:220-229Hydralazine肼苯哒嗪n本品能直接扩张小动脉为主，降压作用强，可改善肾、子宫和脑血流量。降压舒张压的作用较降低收缩压为强。不论静脉注射还是肌肉注射，肼屈嗪的起效时间5-25分钟，但是肼屈嗪的作用时间能够维持12小时。总之，肼屈嗪不是一种理想的治疗高血压危象的药物，因为它难以监测血药浓度。n肼屈嗪降低外周血管阻力，引起反射性心动过速。在高血压的情况下，心动过速会使心肌需要增加哦，所以不推荐给患有缺血性心脏病的

15、患者使用。n肼屈嗪反射性增加心输出量和心肌收缩力，所以避免给主动脉夹层动脉瘤的患者使用。Hydralazine肼苯哒嗪n肼屈嗪是妊娠期高血压妊娠期高血压的首选。虽然它很长时间都作为治疗先兆子痫的药物；但是最近的荟萃分析提出肼屈嗪的使用与母胎并发症增加相关。n肼屈嗪在颅内压可能增高的患者是禁忌使用的。BMJ 2003;327:955-960.Anesth Analg 1982;61:1016-1010.Fenoldopam非诺多泮n非诺多泮是一个合成型的多巴胺-1受体 激动药，另有较弱的 受体阻滞作用，它通过作用于外周多巴胺-1受体间接扩张血管。可用于围手术期降压治疗（包括严重和顽固性高血压的治

16、疗）。n非诺多泮可以在不需要细胞色素P450酶的参与下，很快在肝脏代谢。n 非诺多泮通过作用于近曲小管和远曲小管的多巴胺受体间接扩张肾动脉，增加肾小球滤过率，增加肾脏排钠利尿的作用。n非诺多泮还有治疗心力衰竭的作用，适合于围手术期高血压合并心力衰竭的治疗3。J Clin Anesth 2009;21:220-229Vasc Health Risk Manag 2008;4:615-627Fenoldopam非诺多泮n非诺多泮的起效时间5分钟，达到最大效应时间15分钟，消除半衰期为5分钟，持续作用时间30-60分钟。起始剂量0.1g/kg/min,以 0.05-0.1g/kg/min逐步增加剂量,直到最大量1.6g/kg/min。虽然非诺多泮降低血压，但它经常引起反射性心动过速、增加眼内压。n非诺多泮避免用于有心肌缺血、眼内压或颅内压增高危险的患者。J Clin Anesth 2009;21:220-229Vasc Health Risk Manag 2008;4:615-627 受体拮抗剂受体拮抗剂n 受体拮抗剂常用于围手术期降压治疗的理由：（1）降压作用较肯定；（2）有明显抑制交感神