房颤的抗血栓栓塞.ppt

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1、房颤中关键问题-保护脑nNVAF缺血性脑栓塞率年发生率约缺血性脑栓塞率年发生率约5%n栓塞栓塞0年龄：年龄：50-59岁：岁：1.5%，80-89岁：岁：23.5%n致残率：永久性致残率：永久性 25-50%n死亡率：死亡率：30天，天，；1年，年，25-40%n90年代临床大试验开始重视年代临床大试验开始重视n鉴别诊断鉴别诊断其它脑血管病变其它脑血管病变AF-预防血栓栓塞(1)流行病学资料2qAF卒中率卒中率-心脏情况相关心脏情况相关q“孤立孤立”AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因岁占半数，老年女性致残主要原因qHCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.

2、1%/年年NVAF中防治血栓栓塞(卒中)试验及处理(2)危险因素危险因素危险因素相对危险相对危险卒中或卒中或TIA史史2.5高血压史高血压史1.6充血心衰充血心衰1.4高龄高龄(每每10年递增年递增)1.4糖尿病糖尿病1.7冠心病冠心病1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险(来自5个一级预防试验中治疗对照组)(2)危险因素nTTE(经胸经胸)：LV功能障功能障,(LA扩大扩大)nTEE(食管食管)：敏感及特异高：敏感及特异高l辨识辨识LA/LAA血栓血栓有血栓，有血栓，SECl心源性栓塞心源性栓塞主动脉硬化班块主动脉硬化班块lLAA功能功能 血流速血流速nTEE(食管食管)：指导复律

3、：指导复律2.超声心动图脑栓塞-危险因素分层 危险因素危险因素栓塞率栓塞率(%/年年)1.血栓栓塞或血栓栓塞或TIA 史史12%2.高血压病，高血压病，SBP1606%-7%3.LV功能功能，心衰心衰6%-7%4.高龄高龄(75)尤其女性尤其女性5.瓣膜病或人工瓣膜瓣膜病或人工瓣膜1.糖尿病糖尿病8%-9%2.冠心病心功能代偿冠心病心功能代偿3.65-75 岁岁4.甲亢甲亢：3.00123456789卒中率卒中率严重出血率严重出血率7.52.0 2.7 9.0靶标范围靶标范围 2-3老年人老年人1.6 -2.5%INRAF抗血栓治疗建议()-基于危险分层60岁岁,无心脏病无心脏病阿斯匹林阿斯匹

4、林 325mg/d/不用不用1周周,肝素肝素(普通普通/低分子低分子)-皮下皮下/静脉静脉低分子肝素更优越低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少长效，吸收排泄，利用率，副反应少)n阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中糖尿病中缺血卒中AF:17,413,AFL:337,428AF 1.6倍倍,AFL 1.4倍倍 建议防止血栓栓塞与建议防止血栓栓塞与AF同同 无危险因素为何可以接受阿斯匹林 325mg/d n原发事件原发事件 (缺血卒中，致残，缺血卒中，致残，TIA)卒中卒中/栓塞栓塞2.2%/年年(95%CI 1.6-3.0%)颅内出

5、血颅内出血0.1%/年，年，非非CNS出血出血 0.6%/年年n高血压史高血压史(46%)有有无无年事件率年事件率3.6%1.1%致残卒中致残卒中1.4%0.5%SPAF III 亚组-低危防治血栓(n=892)AF1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年非调整华法令?华法令华法令华法令华法令+阿斯匹林阿斯匹林RRRp(年率年率)(INR2-3)(低剂量低剂量 +325mg/d)TEE SEC4.5%18.2%=0.09LAA(TE+SEC)4.0%15.0%=0.004 事件事件1.9%7.9%740.0001致残致残1.7%5.6%=0.0007死亡死亡(血管血管)

6、6.4%11.8%=0.002严重出血严重出血2.1%2.4%颅内出血颅内出血0.5%0.9%SPAF-III:(1044例+1危险因素)Lancet 1996;348:633TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验)nTEE新发现：血栓新发现：血栓13%LAA 6例，例，RA 1 例例 SEC阳性阳性 79%LVEF,LA大大 LAA内内 SEC 83%.抗凝抗凝6周周,50%仍存在仍存在nTEE 阴性阴性:直接复律，随诊直接复律，随诊1 月无栓塞事件月无栓塞事件 (电，药，自行电，药，自行)TEE阴性阴性正规抗凝正规抗凝住院日期住院日期 0.20.4月月 1.20.9月月 p0.01

7、1月仍月仍SR 75%45ACUTE好处-早复律，电重构，复犯，延长窦律时间AF 时间时间不用抗凝不用抗凝用用抗凝抗凝48 h(50%自行复律自行复律)0.8%48 h4.5-7.1%，0-1.6%抗凝处理抗凝处理 nAF 48 h 或不明确或不明确,充份抗凝：华法令充份抗凝：华法令-前前 3 周，后周，后 4 周周nAF 15天，l顿抑恢复，高凝月n90年代年代RCT：病例可比性差病例可比性差,设计条件受限设计条件受限n老年老年AFn无症状无症状AF：PAF中无症状中无症状12倍倍有症状有症状,发作时间短发作时间短不利处：不利处：新栓仍有，应抗凝新栓仍有，应抗凝(足量阿斯匹林足量阿斯匹林)可能导致可能导致 TCM 治疗：治疗：心律平心律平/心得安心得安 1-4 周周 无症状无症状AF减少，分别减少，分别 74%27%;53%24%n新，静脉新，静脉/口服，合并药物口服，合并药物