课用下肢深静脉血栓.ppt

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1、深静脉血栓深静脉血栓 定义深静脉血栓形成(DVT)指:血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征 经济舱综合症经济舱综合症下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉，是后续于髂外静脉。脉。浅组静脉于皮下，浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足脉。大隐静脉起自足背静脉网

2、的内侧，在背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。进入股静脉。几个概念DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。危险因素危险因素DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常。肿瘤以及凝

3、血因子异常。DVT形成机制形成机制血液的高凝状态血液的高凝状态血管壁损伤血管壁损伤血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常三个因素中，单一因素较少致病，常常是是2 2个或个或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。最重要的原因。DVT的常见部位以下肢多见，通常首以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸脉内，向上可以延伸至至腘腘静脉、股静脉和静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发血栓较少见，可继发于静脉炎和导

4、管留置于静脉炎和导管留置术后。术后。临床表现患肢疼痛和压痛，肿胀，静脉曲张，患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过38上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhofs征阳性）后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张二临床表现：二临床表现：下肢深静脉血栓形成有三种类型，即下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型。周围型、中心型和混合型。DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造

5、影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影预预 防防改变生活方式改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。及航空旅行、戒烟和控制血压。机械措施机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。穿加压弹力袜，气压靴。药物药物 普通肝素普通肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)：目前预防手术后：目前预防手术后DVT多多用低分子肝素，通常用低分子肝素，通常710d，高危者，高危者30d VitK拮抗剂拮抗剂(VKA)：华法林：华法林 基本预防措施基本预防措施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患

6、者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血 糖血脂物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（VFP）物理预防方法物理预防方法充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 物理预防方法物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用 药物预防方法药物预防方法u 普通肝素普通肝素u 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）u 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗

7、剂 华法林华法林u Xa Xa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班下列禁用机械预防措施：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症,血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等药物预防方法LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者,应采用LMWH或UFH预防对于存在DVT高风险的ICU患者,宜采用LMWH预防药物预防方法华法林:是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床上使用的VKA,是DVT长期抗

8、凝治疗的主要药物但因患者用药后个体差异大,需根据凝血指标指导用药,且起效慢,从使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周华法林不用于ICU患者DVT急性期的预防药物预防方法不推荐阿司匹林单独用于ICU患者DVT的预防(因为阿司匹林抗血小板凝集对A效果较好,对V效果不理想)对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成于增加出血风险的利弊.治疗腔静脉滤器药物体位非药物治疗非药物治疗腔静脉滤器腔静脉滤器 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存

9、在抗凝禁忌证，应考虑置入上患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；植入滤器的禁忌证：植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。出现栓子。经股入路经股入路经颈入路经颈入路经颈回收经颈回收TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器可回收腔静脉滤器 经腘静脉插管造影见左髂股经腘静脉插管造影见左髂股静脉腔内充满血栓，侧支建静脉腔内充满血栓，侧支建立，溶栓

10、后充盈缺损大部消立，溶栓后充盈缺损大部消失失推荐:对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早活动即可。早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢VTE在DVT和PE中密切关联迁移迁移栓子栓子血栓血栓n近近5050%腿部近端腿部近端DVTDVT的的 患者有无症状性患者有无症状性PEPE 肺血栓栓塞症的病理与病理生理栓子通过下腔静脉进栓子通过下腔静脉进入心脏和肺入心脏和肺梗死区域梗死区域（组织损害）（组织损害）血栓血栓股静股静脉脉栓子栓子下腔下腔静脉静脉深静脉血栓重在预防预防在先加强评估及时处理预见性的护理环境：室温22-25保持肠道通畅（大便通畅）1-2小时翻身一次加强肢体主动与被动锻炼：人工的,机械的保护静脉,尽量避免下肢输液加强病情和DVT症状的观察,检测下肢周径(膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义)