主动脉夹层教学查房.ppt

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1、主动脉夹层主动脉夹层 病史患者杨某，男，患者杨某，男，61岁岁主诉：主诉：突发腰背部疼痛突发腰背部疼痛2天天现病史：现病史：自诉自诉2天前无明显诱因突发胸部疼痛，疼痛剧烈，不可耐受，放天前无明显诱因突发胸部疼痛，疼痛剧烈，不可耐受，放射至腰背部，伴心悸、胸闷，伴频死感，恶心，呕吐，全身出冷汗，感四肢射至腰背部，伴心悸、胸闷，伴频死感，恶心，呕吐，全身出冷汗，感四肢乏力，伴气促及呼吸困难，被急送至当地医院测量血压高，达乏力，伴气促及呼吸困难，被急送至当地医院测量血压高，达180/150mmHg，检查后未明确诊断，考虑夹层形成可能，给予对症治疗，检查后未明确诊断，考虑夹层形成可能，给予对症治疗（具

2、体不详）后疼痛无明显好转，立即转至我院急诊科诊治。病程中伴有头（具体不详）后疼痛无明显好转，立即转至我院急诊科诊治。病程中伴有头昏、头晕，胸闷、心慌，伴上腹部不适，无腹胀，无黑便、血便、血尿，患昏、头晕，胸闷、心慌，伴上腹部不适，无腹胀，无黑便、血便、血尿，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便未解，小便正常，体重无明显变化。者精神、饮食、睡眠欠佳，大便未解，小便正常，体重无明显变化。既往史：既往史：有有“高血压高血压”病史病史6年余，未服用降压药，未规律检测血压；有年余，未服用降压药，未规律检测血压；有慢性胃炎、十二指肠溃疡病史；否认慢性胃炎、十二指肠溃疡病史；否认“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”病

3、史，否认外伤、病史，否认外伤、手术、输血史；否认手术、输血史；否认“伤寒、结核、肝炎伤寒、结核、肝炎”等传染病史；否认药物及食物过等传染病史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。敏史；预防接种史不详。个人史：个人史：患者出生于云南省昆明市，无烟、酒、药物等嗜好，无工业毒患者出生于云南省昆明市，无烟、酒、药物等嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。查体：查体：T：36.5，脉搏：，脉搏：85次次/分，呼吸：分，呼吸：18次次/分，血压：分，血压：143/91mmHg，不吸氧下血氧饱和度，不吸氧下血氧饱和度81%。发育正常，营养中等，痛苦病

4、。发育正常，营养中等，痛苦病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿锣音及哮鸣音。心前区无隆起，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹锣音及哮鸣音。心前区无隆起，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，未及肿块，肝脾肋下未触及。双下肢软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，未及肿块，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉

5、搏动存在。无水肿，双侧桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉搏动存在。辅助检查：辅助检查：我院急诊胸腹部我院急诊胸腹部CTA口头回报（口头回报（2016-10-17）：主动脉夹层）：主动脉夹层（Stanford B型），双侧胸腔积液。型），双侧胸腔积液。主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)概 述主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)l系主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液通过裂系主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液通过裂口进入主动脉中层口进入主动脉中层,顺行和（或）逆行剥离形成壁顺行和（或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真

6、腔相交间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔相交通通发病率发病率l的平均年发病率为的平均年发病率为 0.51万万/10万人口万人口,在美国每年至少在美国每年至少发病发病 2000例例l最常发生在最常发生在 507 0岁的男性岁的男性,男女性别比约男女性别比约 3 1,40岁岁以下的比较罕见以下的比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。性心脏病等。40岁以下的患者岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall

7、of arteryBlood in artery 发病机制发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素主要易患因素l高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%l主动脉中层病变：主动脉中层病变：Marfan综合征、综合征、Ehlers Danlos综综合征合征l内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄l壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延l妊娠，主动

8、脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等病理分型病理分型 分类方法分类方法 l对受累主动脉的部位及范围进行定义对受累主动脉的部位及范围进行定义 lDeBakey法的法的、型型lStanford法和型法和型l解剖分类法解剖分类法l根据病程分根据病程分类类DeBakey分 型DeBakey 型夹层起自升主动脉型夹层起自升主动脉,累及主累及主动脉弓或以远动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉型夹层起自降主动脉,并向远端扩展并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓罕有逆行累及主动脉弓 解剖示意图 型 型 型DeBakey Stanford分 型Stanford和型和型l型型 不论

9、起源不论起源，所有累及升主动脉的夹层所有累及升主动脉的夹层为型为型 l型型 未累及升主动脉的夹层为型未累及升主动脉的夹层为型 解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。解剖分类为近端夹层和远端夹层。l近端夹层包括近端夹层包括DeBakey 和和型或型或Stanford型型 l远端夹层包括远端夹层包括DeBakey 型或型或Stanford型型 病程分类 急性期急性期l起病起病2周以内为急性期周以内为急性期 慢性期慢性期l起病超过起病超过2月为慢性期月为慢性期亚急性期亚急性期l主动脉夹层主动脉夹层 2周周2月以内月以内 未经治疗的未经治疗的AD患者患者,发病第一个发病第一个24小时内每小时小时内每小

10、时死亡约死亡约1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约70%二周内死亡二周内死亡;约约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一诊之一 临床表现临床表现 特点：特点：多样性多样性,复杂性复杂性,易漏诊易漏诊,易误诊易误诊 l疼痛疼痛l出血症状出血症状l缺血症状缺血症状l压迫症状压迫症状l心功能不全症状心功能不全症状疼痛疼痛l本病最主要和常见的表现。约本病最主要和常见的表现。约90%患者以突患者以突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛引起，可放射至肩背部、尤其可沿肩胛区痛引起，可放射至肩背部、

11、尤其可沿肩胛区向胸、腹部及下肢等处放射。向胸、腹部及下肢等处放射。l疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 l胸痛胸痛 可见于可见于、型型l腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全l突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是型AD常见并发症常见并发症l目前认为其发病原因目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流或撕裂的内膜片突入左室流出道所致出道所致l易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全急性心肌梗塞急性心肌梗塞l冠状动脉开口受累冠状动脉开口受累，

12、导致急性心肌梗塞，以导致急性心肌梗塞，以右冠多见右冠多见l这种情况可能掩盖这种情况可能掩盖ADAD的诊断的诊断，如进行溶栓治如进行溶栓治疗会引起严重后果疗会引起严重后果，早期死亡率高达早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行在进行溶栓或抗凝治疗前溶栓或抗凝治疗前，首先要除外首先要除外ADAD 心包填塞心包填塞 l积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起起,也可由于也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积短暂破裂或渗漏造成心包积血血l临床易误

13、诊为心包炎临床易误诊为心包炎休克休克 l多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致l易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤等神经系统病变神经系统病变l神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等l易误诊为脑血管意外。易误诊为脑血管意外。l发病机制发病机制 l无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外l夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉或夹层动脉瘤内血肿延伸至主

14、动脉重要分支重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。性缺血。严重的肾血管性高血压、严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾衰竭 l常见于常见于型型,是由于主动脉夹层动脉瘤是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄脉狭窄,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 l临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等 体征血压与脉搏血压与脉搏心脏体征心脏体征胸部体征胸部体征腹部体征腹部体征神经系统体征神经系统体征影像学诊断影像学诊断 常规的实验室

15、检查对的诊断帮助不大常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸胸部平片仅有辅助诊断价值部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括目前可用于此的诊断方法包括l主动脉造影术主动脉造影术l计算机体层摄影计算机体层摄影(CTCT)l磁共振磁共振(MRIMRI)l经胸或经食管的超声心动图经胸或经食管的超声心动图(UCGUCG)l血管内超声。血管内超声。主动脉造影突出优点突出优点l是确诊首要、准确、是确诊首要、准确、可靠的诊断方法可靠的诊断方法,早期报早期报道其敏感性和特异性为道其敏感性和特异性为 88%和和95%缺点缺点l属于有创性检查属于有创性检查,有潜在有潜在危险性危险性,且准备及操作费且准备及操

16、作费时时,已少用于急诊已少用于急诊CTCT、MRIMRICT:CT:其诊断其诊断ADAD敏感性为敏感性为83%94%,特异性特异性为为87%100%MRI:MRI:对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与异性与CTA接近，核磁所使用的增强剂无接近，核磁所使用的增强剂无肾毒性；其缺点是肾毒性；其缺点是扫描时间较长扫描时间较长经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)l目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术l其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%血管内超声血管内超声是最近发展的一项新技术,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。诊断：1、主动脉夹层（Stanford B型）2、高血压3级 极高危组3、双侧胸腔少量积液诊断要点诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛镇痛剂不能缓解剂不能缓解 疼痛伴休克样证候疼痛伴休克样证候,而血压反