内系护理查房压疮的预防及护理.ppt

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1、压疮的预防及护理进展压疮的预防及护理进展相关理论相关理论概念概念原因原因分期及护理分期及护理预防措施预防措施压疮的特征压疮的特征v发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位v由于受压引起由于受压引起v深浅不一深浅不一v通常存在坏死组织通常存在坏死组织v边缘硬而干燥边缘硬而干燥v轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状v疼痛不明显疼痛不明显v分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色色v继发感染时有恶臭或脓性分泌物流继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。及关节。v

2、病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良v可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源v可以在数小时内发生可以在数小时内发生概概 述述v压疮的预防和护理在护理领域仍是难题压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下年前相比没有明显的下降趋势降趋势.v国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一.(压疮压疮护理质量的指示剂护理质量的指示剂)v国内以前的观点认为国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的压疮是完全可以

3、预防的,提出压疮的标准为提出压疮的标准为0,带带 入院者不准扩大。入院者不准扩大。国外护理的观点认为国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的压疮部分是可以预防的,但并非全部但并非全部,有些患者禁止翻身有些患者禁止翻身,否则有生命危险否则有生命危险.护理不当确实能护理不当确实能 发生压疮。发生压疮。宁可受外伤，也不得褥疮！一人得褥疮，全家都悲伤！宁可受外伤，也不得褥疮！一人得褥疮，全家都悲伤！一、概念：一、概念：“褥疮褥疮”-压疮压疮 近年来，近年来，压力性溃疡压力性溃疡简称简称压疮压疮已替代了已替代了“褥疮褥疮”(其其拉丁文意思为拉丁文意思为“躺下躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而，因为它不

4、仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。称为溃疡较符合病理特征。压疮（压疮（Pressure Sore)定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。压疮发生率(国外有关资料统计)v住院老年人，发生率为1025。v急救医院，发生率为9.2。v一般医院的发生率为314。v患病未入院

5、而在家中治疗发生率为50%v在美国在美国23.7%到到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。部位发生压疮。v压疮病人的护理量增加50%.压疮转变率转变率v如果事先做一个压疮（如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发会发生生PU。采取措施的病人只有。采取措施的病人只有38.2%会发生会发生PU。通。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，人力、新的制度指导原则，PU发

6、生率可降至发生率可降至11.5%。v有学者做了一项调查有学者做了一项调查:已发生的已发生的PU中中95%是可以预是可以预防的，而只有防的，而只有5%是是属于不可避免的。属于不可避免的。二、压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养营养:v血清

7、白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g压疮压疮的的发发生率生率增加增加3倍倍当当白蛋白值小白蛋白值小于于3.5g/L发生压疮率增加发生压疮率增加5倍倍 当当白蛋白值小白蛋白值小于于2.5g/L时压疮时压疮的死亡率的死亡率增加增加6倍倍 3.组织灌注状态：组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。各种疾病引起的灌注不足。压疮发生的内源性因素4.年龄：年龄：老年人老年人 70岁的老年病人岁的老年病人5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：体温：发热病人发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素:神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致

8、无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压力引起压疮的机制压力引起压疮的机制垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关v表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；v承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织肌肉组织v压力造成的损害是由深深至浅浅的；v长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现

9、，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机制 剪切力：剪切力：是施加于相邻物体是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更此它比垂直方面的压力更具危害。具危害。骨 头肌 肉脂 肪皮 肤 摩擦力引起压疮的机制摩擦力引起压疮的机制 摩擦力：摩擦力：是一个物体在另一个物

10、体是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。碍物体运动的力。昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度

11、危象中三、压疮的分期及护理瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅浅表表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期分为四期分为四期临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或麻局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力木，去除压力30min30min后皮肤后皮肤颜色不能恢复正常颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营养2.2.红红、紫外线照射紫外线照射原则：原则：表皮表皮护理护理临床表现临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出

12、增加。出增加。保护皮肤，避免感染保护皮肤，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射皮皮下下护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃，露水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面净灯距疮面 25 25cm cm 照射疮面，每日照射疮面，每日

13、1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分钟，照射分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉肌肉护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用

14、无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清利凡诺溶液清洁创面；洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。氧菌滋长。如何预防？如何预防？全面的全面的评估评估成为预防压疮的成为预防压疮的关键关键。v长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据

15、临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。v随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。原则原则护理目标护理目标评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施1、明确引发压疮的原因。、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定、根据整体病情或预后，评估临床目标，

16、确定治治 疗方案。疗方案。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人老年人 70岁。岁。3.肥胖者：加大了承受部位的压力。肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。强迫体位严格限制翻身。压疮发生危险因素评估表 Norton Scale：诺顿评估表：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表评估表Anderson Scale：安德