采购申请表货物、服务.docx

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1、采购申请表（货物、服务）用户单位拟采购货物（服务）名称经费来源拟采购数量（单位）预算金额元采购联系人姓名电话教学科研设备是否采购需求：1.货物（服务）名称、数量、计划金额（后附明细表）；2 .主要性能指标及技术参数（后附主要技术参数表）；（如无参数要求无需填写）3 .注明使用单位、使用人、放置地点，放置地点水电及放置超大超重设备论证等是否满足相关要求；4 .供货期（服务期）要求（保证多数供应商能实现、具有可行性）；5 .供应商资质的要求（没有可不写）；6 .售后服务的具体要求（包括安装、调试、质保、培训等）；7 .科研设备填写专家论证意见表（附后）；8 .重大项目需填写哈尔滨医科大学政府采购项

2、目论证单（附后）。注：采购需求不能限定或者指定特定的专利、商标、品牌、供应商，不得提出厂商针对本项目进行的排他性授权或相似的意思表述；采购需求中对于采购项目的售后服务，不应提出地域限制性要求；采购项目的售后服务必须由供应商承担的，采购人可以提出在本地有销售或服务网点的供应商参与的要求。采购申请人确认以上信息真实、准确，签字：年月日用户单位意见负责人签字：（公章）年月日经费（计划）主管部门意见负责人签字：年月日财务部门意见负责人签字：年月曰国有资产管理处意见负责人签字：月日招标采购领导小组组长意见负责人签字：年月日国有资产管理处制表填表说明1.”拟采购货物（服务）名称”、“数量”、“经费来源”、

3、“预算金额”栏由采购申请人填写，经费主管部门审定。2 .拟采购货物（服务）名称必须与论证时的名称保持一致，作为采购公告、采购文件、签订合同的名称，便于规范采购档案管理。3 .“经费来源”填写直接所属课题（项目）全称。4 .“预算金额”栏填写拟采购货物（服务）的计划金额。5 .采购项目是否属于“教学科研设备”，是指用户单位须确认该项目是否属于教学科研用途；6 .“采购需求”填写拟采购货物（服务）的技术指标，此项内容是供应商投标所依据的唯一技术指标，填写内容必须反映拟采购货物（服务）的全部技术要求，原则上该项内容上报后具有不可变性，如有变化，须重新提交采购申请表（货物、服务）。申请单一来源采购方式

4、的，还须提供单一来源申请报告、单一来源采购方式申请表、单一来源采购专家论证意见表（3个及以上校外专家手写论证意见）7 .“用户单位意见”栏由经费负责人或课题负责人签字，并加盖申请单位公章。8 .“经费主管部门意见”栏由经费主管部门确认是否同意采购。9 .“财务部门意见”栏由财务处处长确认经费来源10 .“国有资产管理处意见”栏由国有资产管理处负责人审核签字。11 .“招标领导小组组长意见”栏由招标领导小组组长签字。（需集中采购的项目）。采购承诺书本人郑重承诺：1 .对填表说明阅读并知晓。2 .严格遵守国家有关法律法规以及学校廉洁自律的有关规定。3 .无未经国有资产管理处履行审批手续擅自采购的行

5、为。4 .无属于政府采购的项目而不实施政府采购或将采购项目化整为零或以其它方式规避政府采购的行为。5 .不通过供应商套取、挪用设备采购经费。6 .不向供应商索要或接受回扣、有价证券、贵重物品等。7 .不参加供应商提供的宴请、娱乐、健身等活动。8 .无其他违法违纪违规的行为。作为负责人，本人在信守以上承诺的同时，也严格要求项目组其他成员信守以上承诺。用户单位负责人（项目负责人）（签字）：年月日哈尔滨医科大学政府采购计划主要技术参数表序号采购项目主要技术参数和要求单位负责人:制表人:电话:哈尔滨医科大学政府采购计划明细表编制单位（公章）：序号采购项目数量预算单价预算金额存放地点使用单位使用人备注1234合计制表人:电话: