神经系统症状体征的护理.ppt.ppt

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1、神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状和体征神经系统疾病病人常见症状和体征v头痛头痛v意识障碍意识障碍v言语障碍言语障碍v感觉障碍感觉障碍v瘫痪瘫痪v抽搐与惊厥抽搐与惊厥v认知障碍认知障碍v呼吸障碍呼吸障碍v眩晕眩晕v吞咽障碍吞咽障碍v排尿障碍排尿障碍v排便障碍排便障碍教教 学学 内内 容容v神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类v神经系统疾病常见症状体征的临床判断神经系统疾病常见症状体征的临床判断v神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施施v神经系统疾

2、病常见症状体征的护理观察评价神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价教教 学学 目目 标标v掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法v能描述神经系统疾病常见症状体征可能出现的护能描述神经系统疾病常见症状体征可能出现的护理问题，并找出诊断依据理问题，并找出诊断依据v掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法头头 痛痛v头痛头痛疼痛疼痛护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施护理评价护理评价v重点复习重点复习l 疼痛的评估疼痛的评估l 减轻疼痛的方法减轻疼痛的方法意意 识识 障障 碍碍意识障碍的

3、定义意识障碍的定义1意识障碍的临床分类意识障碍的临床分类 2意识障碍的判断意识障碍的判断3意识障碍的护理问题意识障碍的护理问题4意识障碍的护理措施意识障碍的护理措施5（一）意识障碍的定义（一）意识障碍的定义v意识意识人对外界环境和自身状态的识别及观察人对外界环境和自身状态的识别及观察能力能力v意识障碍意识障碍人对外界环境刺激缺乏反应的一种人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态精神状态 任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。出现意识障碍。（二）意识障碍的

4、临床分类（二）意识障碍的临床分类意识障碍觉醒度改变意识内容改变特殊类型意识障碍嗜睡昏睡昏迷意识模糊谵妄状态最低意识状态去大脑皮质状态浅昏迷中度昏迷深昏迷意识范围改变朦胧状态漫游性自动症植物状态（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断v临床判断方法：临床判断方法：呼唤，观察患者应答情况；呼唤，观察患者应答情况；按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；患者面部表情、肢体活动或翻身动作；患者面部表情、肢体活动或翻身动作；瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断对刺激的反应对刺激

5、的反应应答应答瞳孔瞳孔角膜和角膜和吞咽反射吞咽反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡容易唤醒、停容易唤醒、停后入睡后入睡基本正确、配基本正确、配合检查合检查灵敏灵敏存在存在平稳平稳昏睡昏睡唤醒困难、停唤醒困难、停后即刻入睡后即刻入睡简单模糊、答简单模糊、答不完全不完全灵敏灵敏存在存在平稳平稳浅昏迷浅昏迷痛苦表情、躲痛苦表情、躲避反应避反应无应答无应答灵敏灵敏存在存在无明显改变无明显改变中度昏迷中度昏迷防御反射防御反射无应答无应答迟钝迟钝变弱变弱可有改变、可有改变、不稳定不稳定深昏迷深昏迷全无反应全无反应无应答无应答消失消失消失消失可有改变、可有改变、不稳定不稳定（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断v

6、昏迷患者的检查昏迷患者的检查询问：询问：昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史史、中毒史、其它病史体检：体检：气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张是否膨隆或存在肌紧张神经系统检查：神经系统检查：昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸

7、形式（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表分类睁眼反应运动反应语言反应项项目目自发性反应 自动睁眼对声音的反应呼之睁眼对疼痛反应 疼痛睁眼无反应不 睁 眼能按命令动作对刺痛能确立部位对刺痛能躲避反应刺痛肢体过屈反应 刺痛肢体过伸反应 无反应言语正常言语对话混淆不请言语错乱发出无法理解的声音无 反 应分分数数4 432165432154321（三）意识障碍的判断（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS）v应用于各种原因引起的昏迷

8、患者，客观地表达患应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态者的意识状态v量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组成成v总分总分1515分，最低分，最低3 3分。分。8 8分或以上恢复机会较大，分或以上恢复机会较大，7 7分以下预后较差，分以下预后较差，3535分并伴有脑干反射消失的患分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险者有潜在死亡危险（四）意识障碍的护理问题（四）意识障碍的护理问题营养缺乏病情观察并发症意外伤害交流障碍意识障碍（五）意识障碍的护理措施（五）意识障碍的护理措施v1 1、病情观察、病情观察护理观察要点护理观察要点 及时发

9、现及时发现意识障碍加重，瞳孔进行性散大、意识障碍加重，瞳孔进行性散大、对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定v2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 警惕急性肺损伤（警惕急性肺损伤（ALIALI）和急性呼吸窘迫综合征）和急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍护护 理理 观观 察察 要要 点点v注意询问相关病史资料注意询问相关病史资料v是否有外伤史、使用酒精和其他药物是否有外伤史、使用酒精和其他药物v是否有糖尿病史、高血压等是否有糖尿病史、高血压等v诱发原因、时间、程度变化诱发原因

10、、时间、程度变化v注意观察患者的自发动作、姿势注意观察患者的自发动作、姿势v观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化v是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍v特殊状态特殊状态（五）意识障碍的护理措施（五）意识障碍的护理措施v3 3、饮食护理、饮食护理 高维生素、高热量饮食，补充足够的水分高维生素、高热量饮食，补充足够的水分 必要时积极使用胃肠营养必要时积极使用胃肠营养v4 4、日常生活护理、日常生活护理 （1 1）皮肤护理）皮肤护理 （2 2）大小便护理）大小便护理 （3 3）口腔、眼、鼻的护理）口腔、眼、鼻的护理（五）意识障碍的护理措施（五）

11、意识障碍的护理措施v5 5、安全护理、安全护理 （1 1）坠床）坠床 （2 2）管路维护）管路维护 （3 3）其它意外伤害）其它意外伤害v6 6、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱言言 语语 障障 碍碍言语障碍的定义言语障碍的定义1言语障碍的临床分类言语障碍的临床分类 2言语障碍的判断言语障碍的判断3言语障碍的护理问题言语障碍的护理问题4言语障碍的护理措施言语障碍的护理措施5（一）言语障碍的定义（一）言语障碍的定义v言语障碍言语障碍 失语症失语症 构音障碍构音障碍失语症：意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语失语症：意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢的病变导致的语

12、言表达或理解障碍。言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。构音障碍：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌构音障碍：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。肉疾病导致的一类言语障碍的总称。（一）言语障碍的定义（一）言语障碍的定义 失语症失语症 在神志清楚，在神志清楚，意识正常，发意识正常，发音和构音无病音和构音无病变的情况下，变的情况下，大脑皮质语言大脑皮质语言功能区病变导功能区病变导致的言语交流致的言语交流能力障碍能力障碍（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v1 1、运动性失语（表达性失语、运动性失语（表达性失语、BrocaBroca失语）失语）损

13、伤部位：优势侧半球额下回后部的运动性语言中损伤部位：优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（枢（BrocaBroca区）区）临床表现：患者能够理解他人言语，能够发音，但临床表现：患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。解书面文字，但不能读出或读错。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v2 2、感觉性失语（听感受性失语、感觉性失语（听感受性失语、WernickeWernicke失语）失

14、语）损伤部位：优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（损伤部位：优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（WernickeWernicke区）区）临床表现：患者听力正常，但不能理解他人或自己的临床表现：患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。让人难以理解。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v3 3、命名性失语、命名性失语损伤部位：优势侧半球颞中回后部损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者对语言

15、的理解正常，自发言语和言临床表现：患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。说出该物名称。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v4 4、失写症（书写不能）、失写症（书写不能）损伤部位：优势侧半球颞中回后部损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者手部运动功能正常，但丧失书写的临床表现：患者手部运动功能正常，但丧失书

16、写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。失语。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v5 5、失读症、失读症损伤部位：优势侧半球顶叶角回损伤部位：优势侧半球顶叶角回临床表现：患者并无失明，但不能辨识书面文字，临床表现：患者并无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。文字匹配的能力也丧失。（二）言语障碍的临床分类（二）言语障碍的临床分类失语症失语症v6 6、传导性失语、传导性失语损伤部位：优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状损伤部位：优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状纤维纤维临床表现：病人口语清晰能自发讲出语义完整、语临床表现：病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较