脊髓损伤的护理查房.ppt

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1、脊髓损伤的护理查房脊髓损伤的护理查房病例介绍病例介绍 患者女性，64岁，主因半月前不慎摔伤致腰部疼痛，无下肢麻木无力，无二便障碍，于外院拍片示腰4椎体骨折，嘱患者卧床休养。患者于家中卧床期间多次下地行走，2日前下地活动时自觉下肢无力，不能独自站立，并逐渐出现下肢麻木感，且逐渐加重，于2009年8月23日由门诊以“腰4椎体骨折、不全瘫”收入院。患者既往甲状腺手术史及有颅内动脉瘤病史。临床给予止痛、促进骨质愈合、激素冲击保护神经等对症支持治疗。嘱患者平卧硬板床休息，腰背部绝对制动。患者主诉卧床排尿困难，医嘱保留导尿。入院查体入院查体 T：36度,P：88次/分,R：16次/分，BP：130/60m

2、mHg 神志清楚，应答切题。颈椎活动度正常，双上肢感觉、肌力正常，双下肢腹股沟以下至足背部针刺觉明显减退，右侧重于左侧，温度觉及位置觉基本正常，双侧足底区域针刺觉感觉正常。左下肢肌力3级，右下肢肌力3级 外院拍片示腰4椎体骨折 主诉腰部疼痛，伴双下肢麻木无力感辅助检查辅助检查简要病情介绍简要病情介绍 8月28日在手术室全麻下行“胸11椎板减压，经胸 11椎弓根人工骨植入+胸10、12椎弓根螺钉内固定术”，术毕转至ICU监测治疗。8月29日ICU监测一日病情平稳，转回至我科。右 侧颈内深静脉置管固定好，静脉镇痛泵持续开放 治疗，镇痛效果满意。腰背部术处引流管路通畅，为血性液体。留置尿管定时夹闭，

3、尿色清亮。临 床给与脱水、激素冲击，并辅助针灸电针治疗，鼓励患者进行双下肢体功能锻炼。术后查体术后查体 T:36度,HR:88次/分,R:18次/分,SPO2:98%,BP:130/60mmHg 神志清楚，精神好，双上肢肌力正常，左下肢肌力3级，右下肢屈膝、屈髋肌力0级，右足趾可做屈伸运动，足背伸肌力0级。主诉右下肢仍感麻木，左下肢感觉正常。简要病情介绍简要病情介绍8月28日手术室全麻下行“胸11椎板减压，经胸11椎弓根人工骨植入+胸10、12椎弓根螺钉内固定术”，术毕转至ICU监测治疗。8月29日ICU监测一日病情平稳，转回至我科。右侧颈内深静脉置管固定好，静脉镇痛泵持续开放治疗，镇痛效果满

4、意。腰背部术处引流管路通畅，为血性液体。留置尿管定时夹闭，尿色清亮。临床给予脱水、激素冲击，并辅助针灸电针治疗，鼓励患者进行双下肢体功能锻炼。术后查体术后查体 T:36度,HR:88次/分,R:18次/分,SPO2:98%,BP:130/60mmHg 神志清楚，精神好，双上肢肌力正常，左下肢肌力3级，右下肢屈膝、屈髋肌力0级，右足趾可做屈伸运动，足背伸肌力0级。主诉右下肢仍感麻木，左下肢感觉正常。8月30日 患者少量进食未排便，无不适主诉，停心电监测、氧气 吸入，撤除静脉镇痛泵。双下肢屈膝、屈髋肌力2级，足背伸肌力0级。8月31日 拔除手术引流管，自行排气，未有排便。9月 2日 自行排便，双下

5、肢屈膝、屈髋肌力2级，足背伸肌力0级 9 月5日 排便次数增多，便带鲜血，无肛门坠胀及里急后重感，肛诊见肛门口外痔，肛门括约肌略松弛，痔疮栓外用，双下肢肌力无变化。9 月8 日 便中带血症状无缓解，消化内科会诊考虑存在抗生素相 关性腹泻，加用培菲康、整肠生等药物。9月12日 便血量增多，夜间出现鲜血便，肛诊见肛门口间断鲜血 流出肛门括约肌力差，给予云南白药肛门内灌注后出血逐 渐停止。9月13日 便血症状明显减轻。9月16日 双下肢针刺觉减退，左下肢肌力3级，右下肢屈膝、屈 髋、拇背伸肌力2级，足背伸肌力1级，双下肢肌肉明显 萎缩。患者自觉双下肢无力，功能锻炼无配合。9月21号 患者背部原伤口引

6、流口处出现红肿，予以神灯照射，待 脓肿局限后切开。9月24号 患者仍腹泻，为黄色稀便。医生予以行背部肿物表面切 开，引流出物为淡黄色，考虑为脂肪液化。放置纱条引 流，并将引流物送培养。9月27号 患者仍有腹泻症状。背部切开引流出大量淡黄色液，无脓 性物，细菌培养阴性，患者双下肢感觉及运动情况无明显 变化。向患者说明下肢功能锻炼的重要性。9月30号 患者腹泻症状减轻。背部切开引流处渗出明显减少。鼓励 患者进行肢体功能锻炼。电解质示低钾。遵医嘱纠正电解 质紊乱。10月5号 患者精神改善，床上坐起时间延长，嘱患者多坐起及下肢 活动。尿常规示红白细胞及上皮细胞增多，仍有泌尿系感 染，继续膀胱冲洗。电解

7、质低钠、钾恢复正常。10月9号 尿常规示白细胞明显减少。右下肢肌萎缩明显。疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍脊髓损伤概述脊髓损伤概述 脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。脊髓损伤常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪伤。脊髓损伤是重要的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。导致脊髓损伤导致脊髓损伤的

8、原因的原因脊髓损伤的临床症状脊髓损伤的临床症状 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。脊髓损伤 脊髓圆锥损伤 马尾神经损伤脊髓损伤分类脊髓损伤分类 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。原发性脊髓损伤是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。继发性脊髓损伤是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。FrankelFrankel脊髓

9、损伤分级法脊髓损伤分级法分级分级功能状况功能状况A损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失B损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉C损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射ASIA脊髓损伤分级脊髓损伤分级等级损伤程度功能状况A完全损伤骸段(S4,S5)无任何感觉或运动B不完全损伤在神经损伤平面以下，包括骶段(S4,S5)存在感觉功能，但无任何运动功能C不完全损伤在神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级，感觉存在D不完全损伤在神经损伤平面以下有运动功能保留

10、，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级E正常感觉和运动功能正常脊髓损伤的治疗原则脊髓损伤的治疗原则 尽早地去除对脊髓的压迫 恢复脊柱的稳定性 积极有效的功能锻炼护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断 知识缺乏：与缺乏对自身疾病的认识有关 躯体移动障碍：与损伤后疼痛及活动受限有关 自理能力下降：与患者长期卧床以及损伤有关 排便失禁 排尿异常：与损伤致肌肉功能丧失有关 组织灌注不足：与患者长期卧床及便血有关 下肢废用性肌萎缩：与损伤致肌力减退有关护理诊断护理诊断 创伤后反应：与疾病致肢体瘫痪有关 睡眠形态紊乱：与长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有感染的危险：与下列因素有关：手术创伤、

11、侵入性置管、长期卧床 潜在并发症：脊髓休克、坠积性肺炎、关节 僵硬等一般护理一般护理措施措施监测生命体征变化监测生命体征变化 术后应密切监测患者生命体征变化，术中失血及术后患者出现便血均可引起血容量不足导致心率增快、血压下降、呼吸急促等症，严重时甚至导致失血性休克。该患者既往存在颅内动脉瘤病史，且未经手术治疗。应密切注意血压波动情况，避免患者情绪激动、剧烈阵咳、排便过分用力等易引起颅内压急剧升高的情况出现。压压 疮疮脊髓损伤后，由于患者瘫痪部位感觉缺乏以及长时间卧床局部皮肤压迫，加之 卧床期间出现大便失禁、腹泻的理化因素刺激皮肤，极易发生压疮。卧床期间应定时翻身，并按摩受压部位皮肤，保持床单位

12、及皮肤的清洁干燥，尤其是骶尾部及肛周部位皮肤，及时用温水清洁皮肤，保持干洁状态。双下肢深静脉血栓双下肢深静脉血栓 本病的早期症状是肌肉肿痛,由于本病常因脊髓损伤双下肢瘫痪,患者自觉症状消失,致使在临床工作中忽略了对疾病早期的认识。因此应密切注意局部情况,凡出现肢体肿胀又伴有原因不明的体温升高和白细胞计数增高,应考虑有深静脉血栓可能。预防措施：被动活动双下肢，或者借助仪器（气压驱动）按摩双下肢，促进血液循环。重点护理措施重点护理措施心理护理心理护理 脊髓损伤后导致的肢体瘫痪，是一种严重的创伤。患者由于长期卧床，失去了独立生活的能力，过着完全依靠他人帮助而生存的痛苦生活，成为社会的负担。该患者自发

13、病以来心理消极，不能积极配合功能锻炼，目前主要将心理康复作为重点，以推动机能康复。护士的言语与态度对患者的心理尤其重要，所以要求在护理病人时做到，语言文明、态度和蔼、注意语言的技巧。对患者要进行有关的康复知识教育，正确认识到自己伤病的程度，树立起力所能及的生活目标。尊重病人的人格，密切观察患者的心态及情绪的变化，多鼓励、表扬患者以培养积极情绪。泌尿系感染泌尿系感染 脊髓损伤后导致膀胱收缩功能减退、尿潴留，长期卧床留置尿管引起泌尿系感染。鼓励患者多饮水：每日饮水2000-2500ml；每日做好尿道口护理，并给予呋喃西林膀胱冲洗。保持外阴部皮肤清洁干燥；每月更换尿管一次，尿管不可高于病人的耻骨联合

14、，防止尿液返流；训练膀胱收缩功能，夹闭至患者有尿意时开放，尽早拔除尿管，避免潜在感染因素。废用综合征废用综合征 由于脊髓损伤的平面以下运动功能丧失，长期卧床肢体处于制动状态，可导致肌肉萎缩、关节僵硬等。护理过程中应鼓励患者进行下肢功能锻炼。该患者因卧床期间依从性差，对于功能锻炼不能主动进行，且目前已出现下肢肌肉萎缩现象。故现在应用仪器进行被动功能锻炼，以预防下肢肌肉萎缩进一步加重。功能锻炼功能锻炼 由于患者长期卧床，脊髓损伤平面以下的肌肉瘫痪，肌力下降、肌肉萎缩。为了进行整体锻炼达到离床练站、走、或者在能走之后使之进一步提高，都需要在早期进行床上的肢体、腰、背、腹等肌肉的锻炼。下肢锻炼：初期行

15、股四头肌收缩练习，及被动踝关节的练习，仰卧时可被动行双下肢屈膝、屈髋动作。腹部肌肉锻炼：床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐。进而练习自由仰卧抬臀。练习左右翻身 练习自己脱衣服，穿鞋等 功能锻炼功能锻炼 锻炼程序：卧床-靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐。保护方法：（1）开始练坐时，后背靠的物品最好第一层软，第二层硬。例如用棉被和木椅作靠背架较适宜，靠坐时病人身体的角度逐渐升高到70-90度。（2）病人长期卧床，为了防止褥疮，开始练坐时，最好垫以气圈或海绵垫，膝与踝及腿的两侧均用小棉垫垫平，以防止下肢各关节的畸形。若为高位截瘫病人，练坐时应特别注意左右平衡，防止摔倒和体位性休克的发生。（3）练习翻身时，要注意侧身上方的腿，应用小棉垫垫起，膝部要悬空，以防压迫肢体发生褥疮。功能锻炼图例功能锻炼图例总总 结结 脊髓损伤康复期的护理是为了有效的预防并发症的发生，促进肢体残存功能的康复和重建，提高患者的生活质量，减少痛苦，恢复患者独立生活能力。目前重点使患者树立信心，最大程度恢复肢体的基本功能。