脑梗塞的护理查房.ppt

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1、责任护士汇报现病史责任护士汇报现病史患者，王XX 男，54岁，诊断：脑梗塞主诉：突发头右侧肢体活动不灵一天入院时间：20XX.8.30 15:13患者一天前起床后无明显诱因出现头晕、四肢无力、出冷汗，自觉身体晃动、天旋地转，恶心、未呕吐，一小时后出现行走不稳，左下肢无力、麻木，无言语不清，无饮水呛咳，无四肢抽搐。到机关医院就诊后仍头晕，不能活动，左下肢无力，到我院查头核磁共振提示多发性腔隙梗死，为进一步诊治收入院。体检：T 36.2 P 80次/分 R 20次/分 BP 157/93mmHg，左下肢肌力4级，双侧病理征未引出。疾病史：既往高血压疾病史：既往高血压2020余年，糖尿病余年，糖尿病

2、1010年。否认冠心病、脑血管病、精神年。否认冠心病、脑血管病、精神病史。病史。过敏史：否认食物药物过敏史。过敏史：否认食物药物过敏史。传染病史：否认肝炎、结核、等传染传染病史：否认肝炎、结核、等传染病史。病史。手术外伤史：否认手术、外伤。手术外伤史：否认手术、外伤。输血史：无。输血史：无。实验室检查异常指标实验室检查异常指标头部核磁共振示:左侧延髓异常高信号灶，考虑急 性期腔隙性梗死；右侧颈内动脉管腔狭窄；脑动脉粥样硬化征象颈部血管彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚并发斑块形成 右侧颈动脉流速减低心电图示：窦性心动过缓；部分ST-T改变；左前分支传导阻滞实验室检查异常指标实验室检查异常指标胆固醇：

3、8.53mmol/L 3.9-5.88葡萄糖：17.34 3.9-6.0尿酮体：3+尿糖：3+血小板：11.0fL 5.0-10餐后2小时血糖：23.61 mmol/L 糖化血红蛋白：12.1%3.6-6全血粘度：凝血酶时间：22.6秒 14-21秒主管护师张建敏说其：主管护师张建敏说其：经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管 区别区别 经口插管较经鼻插管操作简单、快,创伤小,排痰容易,并发症少,在抢救中是最为可靠和有效的急救措施。经鼻插管病人易耐受,留置时间长,易固定,便于口腔护理,清醒病人不影响进食,对慢性呼吸疾病治疗具有不可替代的作用经鼻插管管径细，对咽喉部的刺激小，留置时间长

4、，避免反复插管，部分患者能进水、进食，满足了病人口感，病人易于接受，便于口腔护理。经口插管管径相对粗些，口腔至气管路径短，吸痰容易、彻底，气道阻力较小，不易引起痰栓堵塞；而经鼻导管相对小而长，不利于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞。故经鼻气管插管者应注意加强气道湿化和积极吸痰等气道护理。孟娜说其孟娜说其经鼻气管插管护理经鼻气管插管护理 经鼻气管插管护理经鼻气管插管护理 1 由于鼻腔黏膜血管丰富，插管时极易损伤出血，因此插管后应注意观察患者有无鼻出血。2 有上述症状者，应清除其紧张心理，可每日清洁鼻腔后在鼻腔内滴1%麻黄素收缩血管，减轻鼻道的充血水肿，也可用红霉素眼药膏或液体石蜡油23 次/天，涂抹在

5、鼻腔前庭增加润滑作用，防止鼻腔分泌物干结引起出血、感染、疼痛。经鼻气管插管护理经鼻气管插管护理 3 经鼻气管插管时间长时可引起鼻腔黏膜、上、下唇及鼻唇沟受压发红、破损，可定时将导管移向鼻孔的另一侧,减轻导管对局部鼻腔黏膜等受压部位的压迫。在上唇处垫纱块，减轻对上唇的压迫。4 置管后部分清醒病人出现咽后壁疼痛置管后部分清醒病人出现咽后壁疼痛,可滴入适量利多可滴入适量利多卡因或用西瓜霜喷雾剂喷喉卡因或用西瓜霜喷雾剂喷喉,必要时用地塞米松必要时用地塞米松+庆大霉素庆大霉素雾化吸入雾化吸入,35 d 均可缓解。均可缓解。经鼻气管插管护理经鼻气管插管护理 5 经鼻插管的病人,能经口进流食、半流食；意识不

6、清或精神较差的病人常由静脉及胃管补充营养，24 h予高热量高蛋白质饮食1次,鼻饲之前要注意抬高床头3045度，且气囊充气，防止返流引起吸入性肺炎的发生，进食后漱口或口腔护理。与经口插管相比，经鼻插管的口腔护理更简单易操作,对气管插管的固定无影响，而且口腔护理做得更彻底。临床常用生理盐水行口腔护理，也可以根据口腔情况选择溶液。一般认为经鼻气管插可放置1个月或2个月,超过2个月后应改行气管切开。经鼻气管插管护理经鼻气管插管护理6 拔管前准备好气管插管一切用物及抢救设备，同时做好病人心理护理，充分吸净气管内及咽部分泌物，将气囊放气后再次吸出气管内及口腔分泌物，嘱病人放松，快速向后、向下拔出气管导管。

7、拔管之后立即吸氧，鼓励病人咳痰，安静休息并密切观察患者呼吸、吞咽、发音等有无异常。拔管后46小时指导病人进食，进食时取头前倾坐位，注意有无会厌、喉痉挛、声音嘶哑、鼻出血等并发症，必要时可进行雾化吸入，保持呼吸道通畅。主要治疗主要治疗脱水降颅内压：20%甘露醇 ivdrip q4h降脂：瑞舒伐他汀钙 20mgq控制血压：硝苯地平10mgbid改善微循环：NS250，长春西汀20mg静点qd保护神经元，改善记忆：NS250，奥拉西坦4.0g静点qd护理诊断护理诊断1.头痛：头痛：与血压升高有关2.便秘：便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关3.营养失调：营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病

8、消耗有关4.4.躯体移动障碍：躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关5.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关6.6.知识缺乏知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识7.自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理诊断护理诊断8.有受伤的危险有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关9.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关10.有低血糖的危险：有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关11.有感染的危险：有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关12.潜在并发症：出血潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：护理

9、措施及护理评价护理措施及护理评价1.1.头痛：头痛：与血压升高有关 护理措施1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量 护理评价病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理措施及护理评价护理措施及护理评价2.2.便秘：便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关减慢有关 护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增

10、加活动量以刺激肠蠕动）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的的液体液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便分钟喝一杯水，可刺激排便5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境

11、，并避免干扰。扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价患者每天排便一次。患者每天排便一次。护理措施及护理评价护理措施及护理评价 3.3.营养失调：营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利利用或控制饮食不当有关用或控制饮食不当有关 护理措施根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。定期测量体重、查血

12、象，掌握数据变化。护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常护理措施及护理评价护理措施及护理评价 4.4.躯体移动障碍躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。护理评价现患者肢体肌力较前改善。护理措施及护理评价护理措施及护理评价5.5.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关护理措施：加强

13、心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。护理措施及护理评价护理措施及护理评价6.6.知识缺乏知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，

14、少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。护理措施及护理评价护理措施及护理评价7.7.自理能力缺陷：自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。护理评价 患者在家属的帮助下

15、能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。护理措施及护理评价护理措施及护理评价8.8.有受伤的危险：有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施：保持病室环境安静，地面干净。按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。外出时要有人陪伴。护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象护理措施及护理评价护理措施及护理评价 9.9.皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 护理措施1）

16、保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价患者住院期间皮肤完整无破损护理措施及护理评价护理措施及护理评价10.10.有低血糖的危险：有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐教会病人使用血糖仪检测血糖适当进行有氧运动告知患者可随身携带糖块护理评价患者未发生低血糖护理措施及护理评价护理措施及护理评价11.11.有感染的危险：有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关护理措施：1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。3、做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。4、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，