青阳压疮的护理进展.ppt

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1、压疮护理新进展压疮护理新进展主要内容主要内容1.1.压疮的新定义压疮的新定义2.2007NPUAP2.2007NPUAP压疮的新分期压疮的新分期3.3.压疮的评估和预防压疮的评估和预防4.4.压疮伤口愈合新理论压疮伤口愈合新理论5.5.压疮伤口的治疗和护理压疮伤口的治疗和护理压疮概况压疮概况有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的发生率在。脊髓损伤患者的发生率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%

2、。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。域中的难题。名称的演变名称的演变19501950年年“褥疮褥疮”（bedsoresbedsores）“压疮压疮”或或“压力压力性溃疡性溃疡”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel由于身体局部组织长期受压

3、，血液循环障碍，由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪切剪切力力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限局限性性损伤。损伤。压疮的特征压疮的特征发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位由于受压引起由于受压引起深浅不一深浅不一通常存在坏死组织通常存在坏死组织边缘硬而干燥边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显疼痛不

4、明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。其骨质及关节。病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可以在数小时内发生可以在数小时内发生压疮的分期压疮的分期NPUAP1998压疮分期压疮分期NPUAP2007压疮分期压疮分期根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYB）分）分NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：期：皮肤完整且出现发红区，在

5、受压发红区皮肤完整且出现发红区，在受压发红区 以手指下压，颜色不会变白。以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007

6、压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期期（Stage）期期（Stage ）期期（Stage ）期期（Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完局部皮肤完整整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。的水疱。与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼，这些受损区域的软

7、组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处

8、的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限性红斑。局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段(Stage)真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为

9、一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)全层皮肤组织

10、缺失全层皮肤组织缺失可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉有腐肉存在存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨

11、头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)全层组织缺失全层组织缺失伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）或关节

12、囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、

13、确定分期度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口黄色伤口B（Black）-黑色伤口黑色伤口压疮的评估压疮的评估压疮的局部情况压疮的局部情况压疮的影响因素压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Risk

14、 Assessment ScaleScale，RASRAS）压疮的局部评估压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行2.分期分期3.形状形状4.部位部位5.渗出液的量渗出液的量6.感染？感染？7.疼痛？疼痛？记录记录压疮的部位，大小，分度，组压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录础疾病都需要做记录Bergstrom et Bergstrom et al 1994;JBI 1997al 1994;JBI 1997压疮的影响因素压

15、疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、年龄、体重、血管病变、脱水等体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的危险因素压疮的危险因素1.压力压力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮

16、肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa），），最长承受时间为最长承受时间为2h2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮的危险因素压疮的危险因素2.剪切力剪切力引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比