护理文件的书写与规范.ppt

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1、护理文书的书写规范护理文书的书写规范讲课内容讲课内容n体温单n监护记录n医嘱单n交班本n入院评估单n防跌倒、坠床评估表n防压疮评估表n二、体温单填画要求 n 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。n3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写出现错误时应重新书写。【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日

2、期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描述及呼吸记录区 电子体温单，均需掌握（1）体温 4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间

3、由转入科室填写。书写可超过40，破折号占两小格，如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示

4、。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（2）脉搏 脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（3）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色

5、笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压血压 单位:毫米汞柱（mmHg）。n记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。n 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。（2）入量入量 n 单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每

6、隔24小时填写1次。不足不足24小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/13。（3）尿量尿量 n 单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以表示，长期留置尿管以“C+”表示表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。（4）大便大便n 单位：克（g）或次/日。记录频次：

7、将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后灌肠后大便以大便以“E”表表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。n n（5）量（ml）栏n 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。n（6）体重 单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情

8、况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床卧床”。n（7）身高 单位：厘米（cm）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。n（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。体温单注意事项体温单注意事项n新入院患者（体温.脉搏.呼吸.血压.入院时间）n转科患者（同新入院患者）n甲温：体温大于37、5度患者n过敏药物如何填写n降温后体温如何表示（半小时体温降下来才表现出来）n房颤患者的体温单记录n出入量的填写n卧床n转页 护理记录中，对护理措施实施效果评价

9、不及时或缺少评价，如“教患者做腹式呼吸训练”，但患者是否学会腹式呼吸没有文字记载。痰液的改变是评价治疗效果的一个重要依据，有些护士不注意观察，记录不全面，如只记录咳痰一次,对其性质.量.是否易咳出不记录.护理记录中，记录的症状及由症状引起的病人反应记述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。病情描述欠准确病情描述欠准确：如如“患者精神萎靡患者精神萎靡”，心力，心力衰竭病人交感神经张力高，应描述为衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病急性病容容

10、”。对心力衰竭患者应记录。对心力衰竭患者应记录24小时小时 出入量，出入量，多数护士在无医嘱情况下不给予记录。多数护士在无医嘱情况下不给予记录。记录不及时或有遗漏记录不及时或有遗漏：如如“尿激酶静点尿激酶静点”，有开始，有开始静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分分鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时间，以增强记录的时效性间，以增强记录的时效性.记录前后矛盾。如：记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减患者主诉不适，胸痛症状较前减轻轻”；“窦速，未见心律失常窦速，未见心律

11、失常”；“生命征平稳，血压生命征平稳，血压偏高偏高”等。等。溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记录不充实录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理特点。护士记录时不能用医学术语护士记录时不能用医学术语：如如“患者胆小、害怕，喘不患者胆小、害怕，喘不上气来上气来”。应写。应写“恐惧、呼吸急促恐惧、呼吸急促”。护士对哮喘发作时，对患者造成影响的记录不详细：护士对哮喘发作时，对患者造成影响的记录不详细：如：如：“患者呼吸困难，可闻哮鸣音患者呼吸困难，可闻哮鸣音”，但患者的呼吸困难是，但患者的

12、呼吸困难是否影响日常生活，能否进行活动或平卧休息不进行记录。否影响日常生活，能否进行活动或平卧休息不进行记录。护士在记录哮喘患者护理过程时，往往不能充分体现哮护士在记录哮喘患者护理过程时，往往不能充分体现哮喘发作可干预性更强这个特点：喘发作可干预性更强这个特点：如缺少如缺少“能否正确使用能否正确使用吸入器吸入器”、“识别过敏原和诱因识别过敏原和诱因”的记录等。的记录等。病情观察中患者是否出汗是判病情观察中患者是否出汗是判断治疗效果的指标之一，护士应记断治疗效果的指标之一，护士应记录。录。护士在记录中往往不重视对痰护士在记录中往往不重视对痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液液的描述，如痰是否易咳出，

13、痰液的色、量。的色、量。记录大便记录大便时只描述：“大便一次”，还应描述是否有便秘，如：“大便一次，无便秘”。记录中康复锻炼指导、疾病相关知识介绍内容记录较少，应给予加强。有急查血标本时间，无结果回报纪录。有关化验记录应详细，采血及有关化验记录应详细，采血及时，护理人员根据化验指标制定有时，护理人员根据化验指标制定有效的护理措施，评估病人预后。效的护理措施，评估病人预后。遵医嘱给止痛药，应观察止痛遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。药的效果，做详细记录。饮食方面饮食方面：开始禁食或出血停止给流食，护士开始禁食或出血停止给流食，护士一般情况下记录为，禁食或流食已告之病人，缺少记录一般

14、情况下记录为，禁食或流食已告之病人，缺少记录介绍，禁（进）食的目的、注意事项，另一方面肝硬化介绍，禁（进）食的目的、注意事项，另一方面肝硬化合并出血与溃疡病合并出血，禁食时间与开始进食时间合并出血与溃疡病合并出血，禁食时间与开始进食时间是不相同的，护理人员应根据病情和医嘱给予饮食指导是不相同的，护理人员应根据病情和医嘱给予饮食指导并记录。并记录。心理指导记录欠缺心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，污衣、床单，安慰病人，给予

15、心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。增加战胜疾病信心。并及时记录。对患者血糖描述对患者血糖描述：如：如：“患患者现血糖高或低者现血糖高或低”，应详细记录血，应详细记录血糖具体数值，如：血糖糖具体数值，如：血糖(26.8mmol/L 或或2.5mmol/L.护士记录患者运动障碍时护士记录患者运动障碍时，常常写成某侧肢体无力常常写成某侧肢体无力”或或“某侧肢体活动不利某侧肢体活动不利”或或“某某侧肢体瘫痪侧肢体瘫痪”，而不写清患肢，而不写清患肢的具体活动能力，如肌力几级、的具体活动能力，如肌力几级、肌张力如何等。肌张力如何等。护士记录患者意识状态时护士记录患者意识状态时，常记录成

16、，常记录成“神志不神志不清清”，应记录为，应记录为“嗜睡嗜睡”“”“昏睡昏睡”还是还是“昏迷昏迷”，意识，意识障碍程度记录不准确。障碍程度记录不准确。体温单显示体温单显示“大便正常大便正常”而护理记录记载显示患者而护理记录记载显示患者存在便秘，形成护理表格前后记录矛盾。存在便秘，形成护理表格前后记录矛盾。护士记录患者运动障碍时护士记录患者运动障碍时，写成，写成“x侧肢体瘫痪侧肢体瘫痪”，而不对患肢活动能力做记录，如肌力、肌张力如何等。而不对患肢活动能力做记录，如肌力、肌张力如何等。护理记录不使用医学术语护理记录不使用医学术语，如脑出血造成患者复视，如脑出血造成患者复视者，记成者，记成“患者视物重影患者视物重影”等。等。查体时体现不出本病的典型症状查体时体现不出本病的典型症状：此病为腰椎间盘：此病为腰椎间盘突出、椎管狭窄。所以在查体时应体现出下肢放射性疼突出、椎管狭窄。所以在查体时应体现出下肢放射性疼痛、间歇性跛型。在以前我们写病历时笼统地写为下肢痛、间歇性跛型。在以前我们写病历时笼统地写为下肢放射性疼痛。放射性疼痛。病情描述要准确：病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情如患者病情