循证医学信息检索.ppt

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1、循证医学信息检索1.循证医学概论循证医学概论什么是循证医学？什么是循证医学？vEvidence-based Medicine(EBM)遵循证据（科学依据）的医学遵循证据（科学依据）的医学 以证据为基础的医学以证据为基础的医学 实证医学、证据医学实证医学、证据医学v著名临床流行病学家著名临床流行病学家David Sackett 慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施确定患者的治疗措施 循证医学的基本观点循证医学的基本观点v 循证医学强调临床实践中将个人经验与当前最佳科学依据循证医学强调临床实践中将个人经验与当前最佳科学依

2、据结合起来，并考虑病人的需求进行医疗决策结合起来，并考虑病人的需求进行医疗决策循证医学循证医学临床医生必须临床医生必须具备信息检索具备信息检索及评价文献的及评价文献的能力，应用当能力，应用当前可得到的最前可得到的最佳证据来指导佳证据来指导临床实践临床实践临床医生通临床医生通过临床实践过临床实践掌握技能，掌握技能，积累经验积累经验临床医生必临床医生必须从患者的须从患者的实际需求出实际需求出发，考虑患发，考虑患者利益，采者利益，采取利大于害取利大于害的措施的措施外部证据外部证据病人权益病人权益循证医学对临床医生的要求循证医学对临床医生的要求临床经验临床经验循证医学实践的基础循证医学实践的基础循证医

3、学实践循证医学实践 高素质的临高素质的临床医生床医生临床流行病临床流行病学的基本方学的基本方法和知识法和知识最佳的研究证据最佳的研究证据 患者的参与患者的参与 实践循证医学实践循证医学提供高质量的提供高质量的证据：参加证据：参加Cochrane协协作网，制作系作网，制作系统评价或进行统评价或进行Meta分析分析实践实践循证医学循证医学利用高质量的利用高质量的证据：应用当证据：应用当前可得到的最前可得到的最好证据指导临好证据指导临床实践床实践什么是高质量的证据？什么是高质量的证据？v 证据及其质量是循证医学的核心之一证据及其质量是循证医学的核心之一v Sackett等提出了根据证据可靠性进行分级

4、的评价方法等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法 证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施严证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施严谨性及生物统计学应用等多个方面谨性及生物统计学应用等多个方面v 临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低 不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可靠不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可靠性的评估有不同标准性的评估有不同标准评价治疗效果的证据级别评价治疗效果的证据级别所有所有RCT的系统评价的系统评价/Meta分析，或国际公认分析，或国际公认的大样本多中心的大样本

5、多中心RCT单个的样本量足够的单个的样本量足够的RCT设有对照组但未用随机方法分组的研究设有对照组但未用随机方法分组的研究无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察.证据的可靠性依次下证据的可靠性依次下降降基于临床经验缺乏严格评价的专家意见基于临床经验缺乏严格评价的专家意见v EBMEBM强调以国际公认的大样本多中心强调以国际公认的大样本多中心RCTRCT及及RCTRCT的系统评价的系统评价/Meta/Meta分析结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的最可分析结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的最可靠依据（一级证据）靠依据（一级证据）例如，高血压最佳治疗方案例如，高血压最佳治疗方案RCT(Hy

6、pertension Optimal Treatment,RCT(Hypertension Optimal Treatment,HOT):HOT):寻找最佳降压水平，入选病人寻找最佳降压水平，入选病人1879018790例，例，2626个国家，平均随访个国家，平均随访3.83.8年年 例如，早期非小细胞肺癌完全切除术后的辅助治疗的系统评价例如，早期非小细胞肺癌完全切除术后的辅助治疗的系统评价v 在错综复杂的临床研究环境下，这两种方法采用的控制多种在错综复杂的临床研究环境下，这两种方法采用的控制多种偏倚的措施较其他方法更全面，得出的结果更加接近真实偏倚的措施较其他方法更全面，得出的结果更加接近真

7、实系统评价与系统评价与Meta分析分析v 系统评价（系统评价（Systematic Review）：一种临床研究方法）：一种临床研究方法 针对某一具体的临床课题针对某一具体的临床课题 系统全面地搜集相关研究系统全面地搜集相关研究 逐个进行严格评价和分析逐个进行严格评价和分析 必要时应用统计学方法进行定量合成（必要时应用统计学方法进行定量合成（MetaMeta分析）分析）得出综合结论（得出综合结论（无效、有效、进一步研究）无效、有效、进一步研究）v 系统评价有各种类型，如病因研究、诊断试验的评价、预系统评价有各种类型，如病因研究、诊断试验的评价、预后及流行病学研究等后及流行病学研究等v 应用最为

8、广泛的是对临床随机试验应用最为广泛的是对临床随机试验(RCT)(RCT)所做的系统评价所做的系统评价系统评价与系统评价与Meta分析分析v Meta分析（分析（Meta-analysis）：）：广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并的广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价分析研究过程，是一种定量的系统评价 窄义：对以往的研究发现进行系统定量的综合分析的统计学方法窄义：对以往的研究发现进行系统定量的综合分析的统计学方法v Meta分析是系统评价的一种，但系统评价不一定全都是分析是系统评价的一种，但系统评价不一定全都是Meta分析

9、分析系统评价与系统评价与Meta分析分析v 为什么要进行系统评价为什么要进行系统评价/Meta/Meta分析？分析？大规模大规模RCTRCT消耗人力、财力和时间，多数单位没有条件开展大规模消耗人力、财力和时间，多数单位没有条件开展大规模RCTRCT 单个单个RCTRCT常因样本量不大而不能得出准确和可靠的结论常因样本量不大而不能得出准确和可靠的结论 系统评价系统评价/Meta/Meta分析将多个分析将多个RCTRCT结果进行合并，增大了样本量。高结果进行合并，增大了样本量。高质量的系统评价质量的系统评价/Meta/Meta分析类似于大规模多中心的分析类似于大规模多中心的RCTRCTv 系统评价

10、为循证临床实践提供了质量高、科学性强、可信系统评价为循证临床实践提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的证据度大、重复性好的证据 v 系统评价是循证医学研究工作的基础，是实践循证医学的系统评价是循证医学研究工作的基础，是实践循证医学的工具工具Cochrane协作网与协作网与Cochrane系统评价系统评价v CochraneCochrane协作网（协作网（Cochrane CollaborationCochrane Collaboration）：）：19931993年成立，广泛收集年成立，广泛收集RCTRCT的研究结果，在严格评价的基础上，的研究结果，在严格评价的基础上，进行系统评价，提供

11、研究证据进行系统评价，提供研究证据v CochraneCochrane系统评价：系统评价：Cochrane协作网成员在协作网成员在Cochrane协作协作网统一工作手册指导下完成的系统评价，是国际公认的高质量的系网统一工作手册指导下完成的系统评价，是国际公认的高质量的系统评价，是循证医学的高质量证据。统评价，是循证医学的高质量证据。v CochraneCochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据的依据2.循证实践及临床问题构建循证实践及临床问题构建 临床案例临床案例 男性男性7070岁患者，有慢性心绞痛史岁患者，有慢性心绞痛史1010年

12、，因严年，因严重胸骨后剧痛重胸骨后剧痛2h2h急诊入院。经心电图检查，急诊入院。经心电图检查，临床诊断为急性下壁心肌梗死。临床诊断为急性下壁心肌梗死。临床问题：该患者应采用溶栓治疗还是直接临床问题：该患者应采用溶栓治疗还是直接采用经皮冠脉腔内成形术（采用经皮冠脉腔内成形术（PTCAPTCA）？）？循证临床实践的步骤循证临床实践的步骤循证临床实践五部曲循证临床实践五部曲对应用的对应用的效果进行效果进行再评价再评价将评价结将评价结果应用于果应用于临床实践临床实践，进行临，进行临床决策床决策对证据的对证据的真实性和真实性和临床实用临床实用性进行严性进行严格评价格评价有效地检有效地检索、搜寻索、搜寻问

13、答问题问答问题的最可靠的最可靠证据证据用用PICO模模式将临床式将临床问题转换问题转换为可检索为可检索的循证课的循证课题题循证医学问题的构建（循证医学问题的构建（PICO模式模式TT）PICOPatient(患者患者)Problem(问题问题)Population(人群人群)Intervention(干预干预)Prognostic Factor(预后预后)Exposure(暴露暴露)Comparative Intervention(干预对比干预对比)Comparison(对比对比)Outcome(结局结局)TT：Type of Question，Type of StudyType of Que

14、stion(问题的类型问题的类型)治疗治疗 这种干预比另一种更有效吗？这种干预比另一种更有效吗？诊断试验诊断试验 这项诊断试验的准确性如何？这项诊断试验的准确性如何？预后预后 这种疾病可能的结局、进展及存活时间？这种疾病可能的结局、进展及存活时间？危害危害/病因学病因学 这种疾病的病因是什么？这种疾病的病因是什么？预防预防 如何降低发病风险？如何降低发病风险？成本效果分析成本效果分析一种干预是否比另一种干预更符合成本效一种干预是否比另一种干预更符合成本效益原则？益原则？生存质量生存质量某种疾病采用一定干预措施后，患者的生某种疾病采用一定干预措施后，患者的生存质量如何？存质量如何？Type of

15、 Study（研究的类型）（研究的类型）治疗治疗*随机对照试验随机对照试验RCTRCT诊断试验诊断试验 前瞻，与金标准进行盲法对比前瞻，与金标准进行盲法对比 预后预后 病例队列研究病例队列研究 病例对照研究病例对照研究 系列病例系列病例危害危害/病因病因 RCT RCT 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 系列病例系列病例预防预防*RCT RCT 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 成本效益分析成本效益分析 经济学分析经济学分析生存质量生存质量 定性研究定性研究临床案例：问题构建临床案例：问题构建Patient/PopulationOutcomeIntervention/Exp

16、osureComparison溶栓治疗溶栓治疗 经皮冠脉经皮冠脉腔内成形术腔内成形术（PTCA）病死率病死率再梗死发生率再梗死发生率 急性心肌急性心肌梗死患者梗死患者 Type of Question：治疗（干预研究）：治疗（干预研究）Type of Study：随机对照试验：随机对照试验检索临床证据（重点）检索临床证据（重点）v Cochrane Libraryv Clinical Evidencev DynaMed（试用）（试用）v TRIP Databasev SUMSearchv Info POEMSv PIER:The Physicians Information and Education Resource v National Guideline Clearinghousev Clinical Trialsv Medline OR PubMed v UptoDate v 其他数据库其他数据库(EMBase,CBM,Web of Science等等)评价临床证据评价临床证据vPCTA与溶栓各有优势，也各有局限性与溶栓各有优势，也各有局限性 已有多个国际公认的大规模多中心的已