ACS抗凝治疗的风险与收益杨艳敏.ppt
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1、ACS 抗凝治疗的风险与收益抗凝治疗的风险与收益疗效终点和安全性的新证据疗效终点和安全性的新证据急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUAACS:心血管急危重症:心血管急危重症UA/NSTEMI院内死亡及再梗塞院内死亡及再梗塞:5-10%1GRACE 注册研究注册研究2 6个月死亡率个月死亡率(从入选到从入选到6个月个月):NSTEMI:13%UA:8%STEMI1/3 的的STEMI患者在发生缺血的患者在发生缺血的24小时内死亡小时内死亡1 院内死亡及再梗塞院内死亡
2、及再梗塞:8-10%31个月死亡率个月死亡率:6-7%41.Grech&Ramsdale.BMJ 2003;326:1259-61;2.Fox.Am Heart J 2004:148:S40-5;3.Antman et al.Circulation 2004;110:e82-292;4.van de Werf et al.Eur Heart J 2003;24:28-66目前的治疗方案目前的治疗方案抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝药物抗凝药物 普通肝素(普通肝素(UFH)低分子肝素(低分子肝素(LMWH)他汀类、他汀类、
3、阻滞剂阻滞剂溶栓药物溶栓药物血运重建血运重建抗凝引发出血的危险抗凝引发出血的危险CT扫描显示大脑内出血扫描显示大脑内出血紫斑,瘀点和血肿紫斑,瘀点和血肿David A Fitzmaurice,et al.BMJ2002(325):828-831ACS 抗凝治疗的风险与收益抗凝治疗的风险与收益Gibbons RJ,Fuster V.N Engl J Med 2006;354:1524-7“不仅仅关注疗效和缺血并发症,不仅仅关注疗效和缺血并发症,同时还要注意到出血引发的相关同时还要注意到出血引发的相关风险。风险。”Raymond J.Gibbons,M.D.President of the Ame
4、rican Heart AssociationACS患者的大出血发生率高患者的大出血发生率高GRACE研究:n=24,045Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23所有所有 ACS患者患者UANSTEMISTEMIACS患者大出血与院内死亡风险增加有关患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscucci et al.Eur Heart J 2003;24:1815-23OR(95%CI)1.64(1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内
5、死亡率(%)院内大出血院内大出血Yes NoGRACE研究:n=24,045*校正过其他并存的疾病,临床表现和医院治疗以后*p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异出血患者出血患者30天事件发生率是未出血患者的天事件发生率是未出血患者的5倍倍 Eikelboom Circulation 2006;114:774-782;published online August 14 2006 风险风险 5倍倍0246810 12 14051015202530出血出血未出血未出血累计累计事件发生率事件发生率(%)33676334193315732990328793276932710470459440
6、430420410408天风险患者例数未出血出血OASIS 注册、OASIS-2及CURE研究:n=34146 UA/NSTEMI患者输血与患者输血与30天死亡率相关天死亡率相关Rao et al.JAMA 2004;292:1555-62抗凝治疗增加了抗凝治疗增加了ACS患者的贫血风险,给予输血会增加患者的贫血风险,给予输血会增加MI和死亡风险和死亡风险N=24,112 ACS患者患者 来自来自GUSTO IIb,PURSUIT 和和 PARAGONB研究研究*Adjusted for baseline characteristics,bleeding and transfusion pro
7、pensity and nadir hematocritHR=3.94*;95%CI:3.26 to 4.7530天死亡率天死亡率输血输血未输血未输血累积死亡率累积死亡率(%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天天8.00%3.08%新观点新观点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险预防出血事件与预防缺血事件同等重要预防出血事件与预防缺血事件同等重要出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分ESC指南对出血风险评估的描述指南对出血风险评估的描述评估出血风险是决定治
8、疗策略的重要内容之一。评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关,大剂量或过量的抗出血风险的增加常与如下因素相关,大剂量或过量的抗栓治疗,疗程过长,多个抗栓药联用,切换不同的抗栓栓治疗,疗程过长,多个抗栓药联用,切换不同的抗栓药,以及高龄,肾功能减退,低体重,女性,低基线血药,以及高龄,肾功能减退,低体重,女性,低基线血红蛋白和侵入性治疗红蛋白和侵入性治疗(I-B)。决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于对于有高出血风险的患者,应采用已知可降低出血有高出血风险的患者,应采用已知可降低出血风险的药物、风险的药物、联合用药和非药物
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