三甲评审输血科管理.ppt

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1、输血科管理及临床用血输血科管理及临床用血 等级评审分组情况等级评审分组情况评审专家分为评审专家分为三三大组大组：医院管理组医院管理组 医疗质量与安全管理组医疗质量与安全管理组 护理质量与安全管理组护理质量与安全管理组检查方法：检查方法：追踪方法学追踪方法学评审特点评审特点 专家多专家多-多的小多的小组组-2323人人 分工细分工细-逐条落实逐条落实40004000多条要素多条要素 时间长时间长-2 2天天 要求高要求高-PDCAPDCA-A A级级 追综检查法随机调去内、外、产科等输血病历检查随机调去内、外、产科等输血病历检查涉及多学科多部门涉及多学科多部门（贯穿从申请输血（贯穿从申请输血输血

2、结束）输血结束）输血后评估及不良反应处理输血后评估及不良反应处理目的：目的：体现救治措施与综合管理能力体现救治措施与综合管理能力体现多环节配合协调的整体技术水平体现多环节配合协调的整体技术水平反向检查 听取汇报 注重现场提问 从医护及科室人员的询问了解以下信息：输血规范、培训、时间及内容 输血管理制度、规定、规章 现场查看、提问、实际操作 查验实际执行痕迹-问病人、及相关人员证实举例举例:核心制度落实核心制度落实抽查以前、运行抽查以前、运行病历病历，检查核心制度落实情况。，检查核心制度落实情况。检查科室检查科室登记本登记本，了解核心制度落实情况。，了解核心制度落实情况。通过现场通过现场提问提问

3、了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。通过通过病人病人了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。通过检查通过检查值班表值班表了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则第四章：第四章：医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 核心条款核心条款“”：共计：共计 27款十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进共计：共计：1节节6条条21款款 其中核心条款其中核心条款“”：4款款 占总医疗核心条款占总医疗核心条款17还多 涉及多个学科三甲评审对输血要求三甲评审对输血要求（12项百分之百项百分之百）n输血前评估输血前评

4、估指征或检测指标指征或检测指标 100%符合规范要求符合规范要求n用血用血适应证合格率适应证合格率 100%均达到相关标准均达到相关标准n输血前输血前相关项目检测率相关项目检测率 100%n输血治疗输血治疗知情同意书签署率知情同意书签署率 100n输血申请单输血申请单审核率为审核率为 100%n大量用血大量用血报批审核率报批审核率 100%n输血治疗输血治疗病程记录病程记录 100%符合规范要求符合规范要求n血液的血液的出入库记录完整率为出入库记录完整率为 100%。n血液血液有效期内使用率为有效期内使用率为 100%。n相关医务人员相关医务人员熟悉输血严重危害熟悉输血严重危害（SHOT）方案

5、、处置规范与流程，方案、处置规范与流程，知晓率知晓率100%。n成分输血率成分输血率 100%达至相关要求达至相关要求n输血科和临床医务人员输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率对输血相关制度知晓率 100%n自体输血率达到自体输血率达到 35%n全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率90%。内容：n相关的法律法规n输血管理委员会组织与职责n输血科管理n临床用血管理n大量输血、急救输血的流程一、一、法律依据法律依据n中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法n医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法2012n临床输血技术规范临床输血技术规范

6、n山东省医疗机构输血科基本标准山东省医疗机构输血科基本标准2011n山东省医院临床输血管理规程山东省医院临床输血管理规程 2011组织与职责组织与职责 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 临床输血三级管理组织架构临床输血三级管理组织架构n卫生部：卫生部：临床用血专家委员会临床用血专家委员会n省级：省级：临床用血质量控制中心临床用血质量控制中心n医疗机构：医疗机构：临床用血管理委员会临床用血管理委员会 各级机构职责明确各级机构职责明确组织与职责组织与职责卫生部卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是成立临床用血专家委员会，其主要职责是:（一）（一）协助制订协助制订国家临床用血相关

7、制度、技术规范和标准；国家临床用血相关制度、技术规范和标准；（二）（二）协助指导协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进全国临床用血管理和质量评价工作，促进 提高临床合理用血水平；提高临床合理用血水平；（三）（三）协助临床协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理用血重大安全事件的调查分析，提出处理 意见；意见；（四）（四）承担卫生部交办承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。的有关临床用血管理的其他任务。卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床 合理用血水平，保证输血治疗质量。合理用血水平，保证输血治疗质量。组织与职责组织

8、与职责各省、自治区、直辖市人民政府卫生 行政部门成立：省级省级临床用血质量控制中心临床用血质量控制中心负责辖区内医疗机构临床用血管理的医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训指导、评价和培训等工作。组织与职责组织与职责二级以上医院二级以上医院应当设立应当设立临床用血管理委员会临床用血管理委员会负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任 成员：成员：由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。医疗机构法定代表人为临床用

9、血管理第一责任人组织与职责组织与职责临床用血管理委员会临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：应当履行以下职责：（一）（一）认真贯彻临床用血认真贯彻临床用血管理相关法律管理相关法律、法规、规章、技术规范、法规、规章、技术规范 和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）（二）评估确定评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）（三）定期定期监测、分析和评估临床用血情况监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量，开展临床用血质量 评价工作，提高临

10、床合理用血水平；评价工作，提高临床合理用血水平；（四）（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）（五）指导并推动指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）（六）承担承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。组织与职责组织与职责应当履行以下职责：应当履行以下职责：n制定本医疗机构临床用血计划。n医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。n建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度临床用血评价及公示制度。n输血管理委员会年度召开工作会议两次以上输血管理委员会年度召开工

11、作会议两次以上。记录齐全，内容充分。n履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。组织与职责组织与职责n临床用血管理的规章制度或实施细则临床用血管理的规章制度或实施细则 内容至少包括：内容至少包括：临床输血原则、输血指征、用血申请、临床输血原则、输血指征、用血申请、知情告知、知情告知、血液入库、发血、取血、血液入库、发血、取血、相容性检测、配合性输注、相容性检测、配合性输注、急救输血

12、、大量输血、输血记录、急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应检测、输血不良反应检测、用血评估及相关管理要求或原则用血评估及相关管理要求或原则。组织与职责组织与职责血液保护：血液保护：在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种方法进行的血液质量或数量的保护。方法进行的血液质量或数量的保护。目的目的：尽量减少输注异体血液或甚至不输异体血液，保证患者的尽量减少输注异体血液或甚至不输异体血液，保证患者的 最大安全。最大安全。具体保障措施：具体保障措施：1、术前诊断明确，手术范围及估计出血量；2、术前纠正贫血，用升血药物（促红细胞生成素或

13、铁剂）；3、详细询问病史，有无服用抗凝药物（阿斯匹林类）；4、术前储存式采血 5、术中采取稀释性血液技术 6、术中回收式血液技术再利用 7、血液替代品及止血药、联合止血及控制性低血压、采用成分 输血多种技术等。减少输注异体血液或甚至不输异体血液减少输注异体血液或甚至不输异体血液。输血科管理输血科管理职责：职责：（一）建立建立临床用血质量管理体系，推动临床 合理用血；（二）负责负责制订临床用血储备计划，根据血站 供血的预警信息和医院的血液库存情况 协调临床用血；（三）负责负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责负责输血相关免疫血液学检测；输血科管理输血科管理（五）参与参与推动自体输血等血液

14、保护及输血新技术推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用 血提供咨询；（七）参与参与临床用血不良事件的调查不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与参与开展血液治疗相关技术；（九）承担承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。输血科管理输血科管理质量管理体系：质量管理体系：建立方针和目标，并保证实施目标的措施及 持续改进.临床用血质量管理体系：临床用血质量管理体系：是指挥和控制输血科建立临床用血质量方针 和目标并保证实施目标的措施及持续改进体 系。输血科管理输血科管理n输血科应输血科应具备为临床提供具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足小时服

15、务的能力，满足临床工作需要，临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。无非法自采、自供血液行为。n制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。有血液库存量的管理要求.n有应急用血的后勤（通信、人员、交通通信、人员、交通）保障能力。n根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。输血科管理输血科管理人员设置应满足人员设置应满足：1.制订用血计划 2.输血申请审核 3.血液接收、贮存、发放 4.血液检测 5.输血治疗 6.临床输血指导 7.质量管理等岗位的需求人员要求配置比例：人员要求配置比例：床位数床位数或年输血量参考比例为 1:10

16、0（床）或 （以红细胞用量计算：1:1000 单位 ）。有输血医师，并有输血医师培养计划。输血科管理输血科管理n输血科人员：输血科人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。n输血科主任：输血科主任：具有高级专业技术职称资格，从事输血技术具有高级专业技术职称资格，从事输血技术 工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。n房屋设置：房屋设置：远离污染源、靠近手术室、远离污染源、靠近手术室、病区采光明亮病区采光明亮 空气流通空气流通、布局应符合卫生学要求、布局应符合卫生学要求 污染区与非污染区分开、污染区与非污染区分开、设置血液入库前的血液处置室、储血室设置血液入库前的血液处置室、储血室 血液标本处理室血液标本处理室、发血室、发血室 输血相容性检测实验室输血相容性检测实验室、值班室、值班室 资料保存室资料保存室（所有资料保存（所有资料保存10年）年）。输血科管理输血科管理必备基本设备：必备基本设备：n26储血专用