细菌耐药性检测临床幻灯片1.ppt

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1、n感染病原的变迁造成现代感染模式感染病原的变迁造成现代感染模式 n耐药菌株的流行耐药菌株的流行n临床的需要临床的需要(指导感染性疾病的个体化治疗，指导感染性疾病的个体化治疗，细菌的细菌的耐药性监测耐药性监测指导经验治疗指导经验治疗)抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星13.779.6庆大霉素庆大霉素2868.9哌拉西林哌拉西林48.644.8哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦22.465.2头孢呋辛头孢呋辛54.539.3头孢噻肟头孢噻肟37.746.8头孢他啶头孢他啶36.959头孢吡肟头孢吡肟14.379.7头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦976.4头孢西丁头孢西丁98.71.3

2、亚胺培南亚胺培南0.998.9美罗培南美罗培南0.998.9环丙沙星环丙沙星2370.3复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑34.763.9对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（15%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星18.773.9庆大霉素庆大霉素39.256.2哌拉西林哌拉西林40.159.9哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦32.867.2替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸5050头孢哌酮头孢哌酮40.345.4头孢他啶头孢他啶29.365.2头孢吡肟头孢吡肟2663.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦

3、舒巴坦22.854.8氨曲南氨曲南31.248.4亚胺培南亚胺培南35.861.4美罗培南美罗培南28.566.6环丙沙星环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为碳青霉烯类的耐药率为2836%，亚胺培南比美罗培南略高，亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上或以上抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星51.846.4庆大霉素庆大霉素62.536.4氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦43.343.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦54.437.8头孢噻肟头孢噻肟62.56.7头孢他啶头孢他啶52.439.7头孢吡肟头孢吡肟5539.3

4、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦5.373.9头孢西丁头孢西丁97.42.6亚胺培南亚胺培南35.363.1美罗培南美罗培南39.958.6环丙沙星环丙沙星6037.3米诺环素米诺环素32.954.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高舒巴坦耐药率低，对所测试抗菌药耐药率均较高两种碳青霉烯类耐药率均两种碳青霉烯类耐药率均35%n分裂繁殖方式：分裂繁殖方式：n 以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的时以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的时间里分裂繁殖，使自身增加数百亿万倍，间里分裂繁殖，使自身增加数百亿万倍，有利于耐药性的播散。有利于耐药性的播散。n 耐药机制的产生：耐药机制的产

5、生：细菌可以通过多种耐药细菌可以通过多种耐药机制对抗生素产生耐药性，产生各种灭活机制对抗生素产生耐药性，产生各种灭活酶、抗生素膜渗透障碍、靶位的改变等酶、抗生素膜渗透障碍、靶位的改变等.n抗菌药物的发现和广泛应用抗菌药物的发现和广泛应用n环境的原因环境的原因 n 早在抗生素应用以前有些细菌就具有备抗早在抗生素应用以前有些细菌就具有备抗药基因。细菌存在于地球上已有药基因。细菌存在于地球上已有3乙多万年了，乙多万年了，早在人工合成的抗生素使用之前，细菌就与早在人工合成的抗生素使用之前，细菌就与自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微生物产生的抗菌物质广泛接触而获

6、得了耐药生物产生的抗菌物质广泛接触而获得了耐药基因。（放线菌的代谢产物、天然的植物、基因。（放线菌的代谢产物、天然的植物、中草药等）。中草药等）。n自从青霉素（自从青霉素（1942年在年在美国首次）应用美国首次）应用于临床后于临床后2-3年内，年内，75%的葡萄球菌对其产的葡萄球菌对其产生了抗药性，目前葡萄球菌产酶株在生了抗药性，目前葡萄球菌产酶株在95%-100%，对青霉素均耐药。，对青霉素均耐药。1959年耐酶青霉年耐酶青霉素的合成并投入使用，仅素的合成并投入使用，仅2年时间年时间1961年英年英国就报道分离出国就报道分离出MRSA并且耐药菌迅速在世并且耐药菌迅速在世界扩散。目前我国临床实

7、验室分离的金葡界扩散。目前我国临床实验室分离的金葡菌有近菌有近50%的为的为MRSA。n耐药菌株被迅速选择和扩散：耐药菌株被迅速选择和扩散：n1940-19601940-1960：青霉素时代：青霉素时代n1960-1973:1960-1973:广谱青霉素、二代头孢时代广谱青霉素、二代头孢时代n1978-19951978-1995：广谱内酰胺类、氟喹诺酮类：广谱内酰胺类、氟喹诺酮类n其结果：耐药菌株被迅速选择和扩散其结果：耐药菌株被迅速选择和扩散n在世界许多地方，抗生素使用于农业、渔在世界许多地方，抗生素使用于农业、渔业、林业水产及家禽养殖业中，在施肥与业、林业水产及家禽养殖业中，在施肥与饲料中

8、被常加入抗生素，这样做结果是大饲料中被常加入抗生素，这样做结果是大量杀灭了自然界中的敏感菌株而选择出了量杀灭了自然界中的敏感菌株而选择出了耐药菌株，这些耐药菌株最终可以通过食耐药菌株，这些耐药菌株最终可以通过食物链或直接接触传递给人。物链或直接接触传递给人。n世界范围内迅速扩散世界范围内迅速扩散n 人口密度过大人口密度过大 1万年前地球人口只有万年前地球人口只有100200万，而现在已有万，而现在已有60亿，人群之间亿，人群之间有了更多接触机会；高度繁荣的旅游业、有了更多接触机会；高度繁荣的旅游业、大量的旅游流动人口，使在某一处发生大量的旅游流动人口，使在某一处发生的耐药菌可以没有国界地迅速地

9、扩散到的耐药菌可以没有国界地迅速地扩散到世界各地。世界各地。n n正常情况下，每一类细菌产生的耐药性只正常情况下，每一类细菌产生的耐药性只发生于少数细菌中，难以与压倒多数的优发生于少数细菌中，难以与压倒多数的优势敏感菌竞争，故危害性较小，只有当敏势敏感菌竞争，故危害性较小，只有当敏感菌因抗生素的选择压力作用下而被大量感菌因抗生素的选择压力作用下而被大量杀灭后。耐药菌才大量繁殖而成为优势菌，杀灭后。耐药菌才大量繁殖而成为优势菌，并导致耐药菌的产生。因此，细菌耐药性并导致耐药菌的产生。因此，细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用尤其特的发生和发展是抗菌药物广泛应用尤其特别是无指征滥用的结果。别是

10、无指征滥用的结果。n现代医学的发展促进了耐药菌的产现代医学的发展促进了耐药菌的产生生 n 新的技术如静脉导管、人工瓣膜、介新的技术如静脉导管、人工瓣膜、介入治疗、切开引流、人工呼吸等，为一入治疗、切开引流、人工呼吸等，为一些机会致病菌提供了进入人体的通道，些机会致病菌提供了进入人体的通道，而这些机会致病菌比有毒力的致病菌更而这些机会致病菌比有毒力的致病菌更易产生耐药性。易产生耐药性。n n 此外，大量抗生素的发现使临床医生有此外，大量抗生素的发现使临床医生有过多的选择余地，所以在感染性疾病的治过多的选择余地，所以在感染性疾病的治疗上很少强调改善宿主的功能，也不采用疗上很少强调改善宿主的功能，也

11、不采用针对不同病原菌敏感的抗生素治疗，而一针对不同病原菌敏感的抗生素治疗，而一开始就选择使用广谱抗生素其，结果必然开始就选择使用广谱抗生素其，结果必然是导致了大量耐药菌株的产生。抗菌药物是导致了大量耐药菌株的产生。抗菌药物的使用不当同时也促进了耐药菌在机体内的使用不当同时也促进了耐药菌在机体内和医院环境中的定植繁衍，进而导致交叉和医院环境中的定植繁衍，进而导致交叉感染和内源性感染日益增多。感染和内源性感染日益增多。n遗传学机制：遗传学机制：n染色体介导的耐药染色体介导的耐药/突变耐药突变耐药n质粒介导的耐药性质粒介导的耐药性/获得性耐药获得性耐药n生物化学机制生物化学机制表达：表达：n产生灭活

12、酶产生灭活酶/钝化酶钝化酶n抗生素渗透障碍抗生素渗透障碍 靶位的改变靶位的改变n其他机制其他机制n产生拮抗物产生拮抗物 n改变代谢状态、如呈休眠状态、营养缺陷等改变代谢状态、如呈休眠状态、营养缺陷等窄谱窄谱-内酰胺酶内酰胺酶n-内酰胺酶内酰胺酶 超广谱酶超广谱酶 AMpC酶酶 KPC酶酶其他酶其他酶临床上最重要的革兰阴性菌临床上最重要的革兰阴性菌内内酰胺酶酰胺酶n超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）n头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpC酶）酶）n碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（KPC酶）酶）革兰阴性菌对革兰阴性菌对内酰胺类药物的内酰胺类药物的耐药性及检测方法耐药性及检测方法n内酰胺酶的分

13、类内酰胺酶的分类n1 1耐药机制分类耐药机制分类n 质粒介导质粒介导 TEMTEM、SHVSHV、OXAOXA等等n 染色体介导染色体介导TYPETYPE(AmpC(AmpC酶酶)n2 2分子生物学分类（分子生物学分类（Ambler)A A、B B、C C、D D四类四类n功能分类功能分类BushBush分类分类 1 1、2 2、3 3、4 4个组个组 表表1 1 内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 分分 类类 A m b le r 分 类 B u s h 分 类 酶 的 基 因 基 本 位 置 主 要 底 物 对 克 拉 维 酸 的 反 应 E D T A的 反应 代 表 酶 及 菌 2 a P(

14、窄 谱 酶)青 霉 素 类 反 应 不 反 应 G+菌 中 青 霉 素 酶P C 1；金 葡 A 2 b P C（广 谱酶）氨 苄 西 林、头 孢 菌 素 类 反 应 不 反 应 T E M 1、2,S H V-1,R O B-1;嗜 血 杆 菌 2 b e P(E S B L)青 霉 素 类，1-3代 头 孢菌 素，单 环 酰 胺 类 反 应 不 反 应 T E M-9 0，S H V 2-9，O X A，C T X-M大 肠 克 雷 伯 菌，2 b r P 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 不 反 应 不 反 应 I R-T E M 3 0-4 2,I R-S H V-1 0 T R C-1 大

15、 肠、克 雷 伯 2 b c(2 C)P 羧 苄 西 林 反 应 不 反 应 P S E 1,3,4 2 e C、P 头 孢 菌 素 类 反 应 不 反 应 头 孢 菌 素 诱 导 酶；普 变 形 2 f C 青 霉 素 类、头 孢 菌 素类、碳 青 霉 烯 类 反 应 不 反 应 S m e-1,N M C-A I m i-1 绿 脓 杆 菌 C 1 C,p 头 孢 菌 素 类 不 反 应 不 反 应 A m p C酶；阴 沟 肠 杆 菌，枸 橼 酸杆 菌 D 2 d P 氯 唑 西 林 反 应 不 反 应 O X A-1 5 不 动 杆 菌 B 3 C,p 全 部 内 酰 胺 类 包 括碳

16、 青 霉 烯 类 甚 至 胺 酶抑 制 剂 反 应 反 应 金 属 酶:I m P-,C c r A,L-1 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 未 定 4 C,p 青 霉 素 类 不 反 应 不 反 应 青 霉 素 酶；洋 葱 博 菌 n基本概念基本概念n（1）主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆科细菌主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆科细菌产生产生.n（2）在体外试验中可使三代头孢和氨曲南的抑菌圈缩）在体外试验中可使三代头孢和氨曲南的抑菌圈缩小，但并不一定在耐药范围。小，但并不一定在耐药范围。n（3）加入克拉维酸可使抑菌圈扩大（对酶抑制剂敏）加入克拉维酸可使抑菌圈扩大（对酶抑制剂敏感）。感）。n（4）临床对）临床对内酰胺类药物（包括青霉素类和头孢类）内酰胺类药物（包括青霉素类和头孢类）耐药，但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。耐药，但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。n（5）由质粒介导，往往由普通的）由质粒介导，往往由普通的内酰胺酶基因突变内酰胺酶基因突变（TEM-1，TEM-2和和SHV-1）而来。）而来。n产生基础产生基础n最常见的由质粒介导的最常见的由质粒介导的内酰胺酶是内酰胺酶是