甲状腺疾病治疗.ppt

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1、甲状腺疾病治疗的现代观点 甲亢治疗方法的选择抗甲状腺药物治疗131I治疗甲状腺切除术Wartofsky L,Glinoer D,Solomon B,Nagataki S,1991 Thyroid.1:129-135.Comparison of ATA,ETA,and JTA(JPN)preferences for three therapeutic options*p 0.0001.选择不同治疗方法的患者生存质量对GD治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同Abraham-Nordling M,et al.2005.Thyroid.15:1279-1286.选择不同治疗方法的患者

2、生存质量Abraham-Nordling M,et al.2005.Thyroid.15:1279-1286.对GD治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同GD治疗方案的选择治疗方法治疗方法适应证适应证禁忌证禁忌证症状缓解可能性大的患者（尤其是轻症的症状缓解可能性大的患者（尤其是轻症的 轻度甲状腺肿大的轻度甲状腺肿大的,TRAb阴性或低滴度阴性或低滴度 的女患）的女患）伴有增加手术风险疾病的老年患者伴有增加手术风险疾病的老年患者预期寿命较短的患者预期寿命较短的患者颈部曾接受过手术或经受过外照射的患者颈部曾接受过手术或经受过外照射的患者患有中到重度活动性患有中到重度活动性Grave

3、s眼病的患者眼病的患者对对ATD过敏或长期应用过敏或长期应用ATD治疗产生严治疗产生严重副反应的患者重副反应的患者具有压迫症状或重度甲状腺肿大具有压迫症状或重度甲状腺肿大(80 g)相对较低的放射性碘摄取率相对较低的放射性碘摄取率证实或怀疑甲状腺癌的患者证实或怀疑甲状腺癌的患者无功能的或低功能的大结节无功能的或低功能的大结节合并甲状旁腺功能亢进需要手术合并甲状旁腺功能亢进需要手术在在4-6月内计划妊娠的女性月内计划妊娠的女性患有中到重度活动性患有中到重度活动性Graves眼病的患者眼病的患者伴有严重的心肺疾病伴有严重的心肺疾病癌症晚期，或其他消耗性疾病癌症晚期，或其他消耗性疾病妊娠是手术治疗的

4、相对禁忌症，最佳时妊娠是手术治疗的相对禁忌症，最佳时 期应在妊娠第二期的后半程（期应在妊娠第二期的后半程（4.5%-5.5%的早产风险）的早产风险）期待妊娠的女性（接受放射性碘治疗达期待妊娠的女性（接受放射性碘治疗达 4-6个月以上者）个月以上者）老年患者老年患者伴有增加手术风险疾病的患者伴有增加手术风险疾病的患者曾经接受过手术或颈部受过外照射的患者曾经接受过手术或颈部受过外照射的患者ATD治疗禁忌的患者治疗禁忌的患者妊娠，哺乳妊娠，哺乳存在或怀疑存在甲状腺癌存在或怀疑存在甲状腺癌缺乏对放射性治疗安全指南的依从性者缺乏对放射性治疗安全指南的依从性者在在4-6个月内计划妊娠的女性个月内计划妊娠的

5、女性GD患者131I治疗的目标及内科处理Wartofsky L,Glinoer D,Solomon B,Nagataki S,1991 Thyroid.1:129-135.ATD药物对131I疗效的影响入组标准：临床甲亢（TSH抑制，FT4/TT4/TT3水平升高）弥漫性甲肿抗甲状腺自身抗体阳性24时碘摄取率升高 排除标准：年龄18周岁妊娠/哺乳期已经接受过131I或甲状腺手术治疗服用任何可能影响甲状腺激素代谢的药物Roberto B.Santos,et al.Thyroid 2004，14（7）,525-530.研究设计A:未用药 30 例 B:MMI 45 例C:PTU 25 例03612

6、月131I治疗前15天停用ATD100例GD甲亢患者，随机分成如下3组：接受10-mCi标准单剂量131I治疗9 PTU：316.81297.45d；460141.42mg/d MMI：347.43251.16d；40.224.38mg/d评价疗效Roberto B.Santos,et al.Thyroid 2004，14（7）,525-530.研究结果治愈:至少在131I治疗12个月后，无ATD使用的情况下，实验室和临床证据表明有稳定正常的甲状腺功能或甲减。P=NSP0.05P0.05Roberto B.Santos,et al.Thyroid 2004，14（7）,525-530.研究结论

7、研究结果表明，即使在治疗前15天停用PTU，仍然会降低治疗的成功率建议考虑使用131I 治疗甲亢时，避免使用PTURoberto B.Santos,et al.Thyroid 2004，14（7）,525-530.GD患者131I治疗的内科处理 适应人群随甲亢的加重发生并发症风险提高的GD患者症状十分明显患者老年患者FT4水平为正常上限2-3倍的患者在131I治疗之前和之后应用甲硫咪唑、肾上腺素能受体阻断剂 甲硫咪唑应在进行131I治疗前3-5天停用；131I治疗3-7天后重新开始并随甲状腺功能恢复逐渐减量，疗程在4-6周以上Rebecca S.Bahn,et al.ATA and AACE

8、Guideline for hyperthyroidismATD作用机制 TPOTPO 干扰TPO介导的甲状腺球蛋白酪氨酸残基的碘化过程，影响酪氨酸碘化及偶联，抑制甲状腺激素合成，不能“根治”GD。当给予足够剂量时，控制甲亢非常有效 抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中的甲状腺自身抗体水平下降，提高长期缓解率MMI和PTU的比较 MMIPTU24小时后小时后TPO抑制率抑制率%72.5028.60作用强度作用强度强、快（强、快（1mg)弱、慢（弱、慢（2030mg)血浆半衰期血浆半衰期 长长(4-6h)短短(1h)抑制外周抑制外周T4转为转为T3无无有（有（600mg/天）天）甲功正常所需时间（

9、周）甲功正常所需时间（周）6.7 4.6w 16.08 13.7w 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 较低较低 较高较高 通过胎盘及进入乳汁通过胎盘及进入乳汁 少许少许 更少更少 轻微副作用轻微副作用 5%5%粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖剂量依赖极少极少其他严重副作用其他严重副作用胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸肝细胞损害肝细胞损害ANCA血管炎血管炎ATD的选择Wartofsky L,Glinoer D,Solomon B,Nagataki S,1991 Thyroid.1:129-135.甲巯咪唑与丙基硫氧嘧啶治疗Graves病的比较Nakamura et al.JCEM 2007

10、 92(6):2175-2162ATD的选择：MMI vs PTU MMI 30mg/d PTU 300mg/d MMI 15mg/d 治疗治疗GD有效性有效性安全性安全性入组/排除标准入组标准：未经治疗的GD甲亢患者排除标准：年龄0.05P=0.023P=0.001P=0.003FT4正常值：正常值：21.9pmol/LNakamura et al.JCEM 2007 92(6):2175-2162FT3疗效评价 FT3正常患者数正常患者数010080604020（）（）4W12W8WMMI 30mg/dPTU 300mg/dMMI 15mg/d48.838.734.875.657.464.

11、59079.662.9P=0.058P=0.021P0.05P0.001P0.001FT3正常值：正常值：7.68pmol/LNakamura et al.JCEM 2007 92(6):2175-2162疗效（治疗前FT40.05P=0.042P=0.006P0.05FT4正常值：正常值：21.9pmol/L58.55044.487.785.782.8P=0.025Nakamura et al.JCEM 2007 92(6):2175-2162MMI 30mg/dPTU 300mg/dMMI 15mg/d FT3正常患者数正常患者数010080604020（）（）4W12W8W98.385.

12、776.2P=0.013P0.0559.652.242.385.271.475.0P=0.003FT3正常值：正常值：7.68pmol/LP=0.049疗效（治疗前FT47ng/dl组）FT4正常患者数正常患者数010080604020（）（）4W12W8W38.51314.365.333.425.886.963.657P=0.047P=0.024P=0.042P=0.004FT4正常值：正常值：21.9pmol/LP=0.009Nakamura et al.JCEM 2007 92(6):2175-2162 FT3正常患者数正常患者数010080604020（）（）4W12W8W21.79.

13、547.626.333.366.757.135P=0.066P=0.204P=0.043P=0.329P=0.354FT3正常值：正常值：7.68pmol/LMMI 30mg/dPTU 300mg/dMMI 15mg/d研究结果安全性肝损伤：ALT和AST升高大于正常值的2倍Nakamura et al.JCEM 2007 92(6):2175-2162皮疹总体肝损伤白细胞减少白细胞减少：少于1000/ul*研究结论推荐MMI15mg/d作为轻/中度GD首选推荐MMI30mg/d作为中重度GD治疗的选择，约3个月内可以使甲功恢复正常不推荐PTU作为治疗GD的首选Nakamura et al.J

14、CEM 2007 92(6):2175-2162美国药物引起的急性肝功能衰竭而进行的肝移植的调查Liver Transplantation 2004,10(8):1018-1023 病人收集时间：1990.01.012002.10.31 51741 肝移植受体：51294 例为非药物所致急性肝坏死 492例为药物所致急性肝坏死 135例来自非UNOS 357例来自UNOS 87 例被排除：18例有器官移植史；69例药物未确定 270 例明确药物服用史者纳入本研究 平均年龄:33岁 女性：76%高加索白人：76%Liver Transplantation 2004,10(8):1018-1023

15、研究概况资料来源：United Network of Organ Sharing(UNOS).器官资源共享网络 Acetaminophen（对乙酰氨基酚）：124（46%）INH（异烟肼）：24（17.5%）PTU：13（9.4%）（4 childrenage 18）Phenytoin（苯妥英）：10（7.5%）Valproate（2-丙基戊酸钠）：10（7.5%）Amamita mushrooms：9（6.6%）Others：80（29.6）Liver Transplantation 2004,10(8):1018-1023 引起急性肝坏死的药物PTU组1年生存率84%Liver Trans

16、plantation 2004,10(8):1018-1023药物所致肝移植的生存率FDA报告：ATD的副作用PTU 1947年在美国上市，PTU引起的肝损伤增加19692008.10“FDA Adverse Events Reporting System”共收到32例PTU相关的严重肝损害报告 22例成人；12例死亡，5例肝移植，妊娠妇女2例；1例肝移植，1例死亡 10例儿童；1例死亡，6例肝移植治疗的任何时间均可发生（6450天，平均120天）每天平均剂量300 mg（成人和儿童）病因：过敏或自身免疫新的抗甲状腺药物推荐ATD的选择MMI：GD的患者使用ATD均可应用PTU：妊娠早期 甲状腺危象 对MMI不敏感同时又拒绝131I治疗或手术建议考虑使用131I 治疗甲亢时，避免使用PTURebecca S.Bahn,et al.ATA and AACE Guideline for hyperthyroidism在开始应用ATD治疗GD之前，建议所有患者进行基础的全血细胞计数和白细胞分数测定在开始应用ATD治疗GD之前，建议测定包括胆红素及转氨酶在内的肝脏功能在应用ATD之前以及每次随