脊髓损伤的康复.ppt

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1、1脊髓损伤康复脊髓损伤康复2内容解剖学复习解剖学复习概述概述l定义定义l流行病学流行病学临床表现临床表现功能评定功能评定康复治疗康复治疗预后预后3后正中沟后正中沟后外侧沟后外侧沟前外侧沟前外侧沟前正中裂前正中裂椎管内椎管内上平枕骨大孔与延髓相连上平枕骨大孔与延髓相连成人平第成人平第1 1腰椎下缘下端腰椎下缘下端新生儿平第新生儿平第3 3腰椎腰椎表面沟、裂表面沟、裂膨大膨大(二个二个)颈膨大颈膨大C3-T2C3-T2腰骶膨大腰骶膨大T1-S3解剖学复习解剖学复习4 脊髓节：每一对脊神经所附着的节段脊髓节：每一对脊神经所附着的节段 （3131个）个）颈颈(C)(C)节节 8 8个个 胸胸(T)(T

2、)节节 1212个个 腰腰(L)(L)节节 5 5个个 骶骶(S)(S)节节 5 5个个 尾尾(C0)(C0)节节 1 1个个脊髓节及其与椎骨的对应关系脊髓节及其与椎骨的对应关系解剖学复习解剖学复习5脊髓圆锥：脊髓的末断变细 马尾：位于椎管下段内,由腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成 终丝 为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面解剖学复习解剖学复习6 马尾 脊髓圆锥终丝终丝解剖学复习解剖学复习7 脊髓节段脊髓节段 对应椎骨对应椎骨颈髓上部（颈髓上部（C14）同序数椎骨同序数椎骨 颈髓下部（颈髓下部（C58）脊髓节段脊髓节段-

3、1胸髓上部（胸髓上部（T14）脊髓节段脊髓节段-1胸髓中部（胸髓中部（T58）脊髓节段脊髓节段-2胸髓下部（胸髓下部（T912）脊髓节段脊髓节段-3腰髓腰髓(L)平对第平对第1012胸椎胸椎骶、尾髓骶、尾髓(S,Co)平对第平对第1腰椎腰椎脊髓节段与椎骨对应关系脊髓节段与椎骨对应关系8 后角后角 侧角侧角(仅见于仅见于T T1 1-L-L3 3节段节段)前角前角 灰质连合灰质连合中央管中央管外侧部外侧部脊髓的内部结构脊髓的内部结构后角后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元含联络神经元中间带中间带 中间带外侧核中间带外侧核

4、交感神经中枢交感神经中枢 中间带内侧核中间带内侧核与内脏感觉有关与内脏感觉有关前角运动神经元前角运动神经元 位置位置内侧群：支配躯干肌内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌外侧群；支配四肢肌 功能功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌运动神经元：支配梭内肌中间带(前后角之间前后角之间)灰质灰质(“H H”形灰质形灰质柱柱)9白质位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束 前索 侧索 后索分部解剖学复习解剖学复习101.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束

5、(6)脊髓小脑后束解剖学复习解剖学复习11主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束 红核脊髓束 前庭脊髓束解剖学复习解剖学复习12脊髓损伤脊髓损伤:定义定义脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）l各种因素导致脊髓的各种因素导致脊髓的结构结构/功能功能受到损害，受到损害，出现损伤水平以下的改变出现损伤水平以下的改变l运动障碍运动障碍l感觉障碍感觉障碍l自主功能障碍自主功能障碍l大小便大小便l体温体温l性功能性功能13流行病学流行病学:损伤因素损伤因素病因病因l外伤性（外伤性（84%）l交通事故（交

6、通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）l高空坠落（高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外）：建筑、自杀、意外l运动损伤（运动损伤（16.3）：体操、跳水、）：体操、跳水、l暴力：刀、枪、棍棒暴力：刀、枪、棍棒l非外伤性（非外伤性（16%）l脊柱病理性骨折脊柱病理性骨折l脊髓炎症脊髓炎症l脊髓血管栓塞脊髓血管栓塞性别：男性多见性别：男性多见l男：女男：女=5：1（国外）（国外）,2.4-4：1（国内）（国内）年龄：年轻人多见，年龄：年轻人多见，16-30岁（岁（50%以上）以上）45.416.816.314.66.90 01010202030304

7、0405050交通事故交通事故 高空坠落高空坠落 运动损伤运动损伤暴力暴力其他其他脊髓损伤病因构成示意图脊髓损伤病因构成示意图15流行病学流行病学:损伤类型损伤类型外力作用部位外力作用部位l屈曲性损伤屈曲性损伤l过伸性损伤过伸性损伤l压缩性损伤压缩性损伤l旋转性损伤旋转性损伤损伤程度损伤程度l完全性完全性l不完全性不完全性l马尾马尾损伤部位（瘫痪类型）损伤部位（瘫痪类型）l四肢瘫（四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）l颈髓（颈髓（58%）l截瘫截瘫(paraplegia)45%l胸髓（胸髓（35%）l腰髓或骶神经根（马尾）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）16脊髓损伤：病理脊

8、髓损伤：病理原发性损伤原发性损伤l脊髓休克脊髓休克l脊髓挫伤脊髓挫伤l脊髓断裂脊髓断裂继发性损伤继发性损伤l脊髓水肿脊髓水肿l脊髓受压脊髓受压l椎管内出血椎管内出血脊髓损伤后功能障碍脊髓损伤后功能障碍17脊髓休克脊髓休克(Spinal Shock)功能性抑制功能性抑制出现时间：损伤后即刻出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消表现：损伤水平以下所有反射及感觉消 失，肢体软瘫失，肢体软瘫持续时间：数小时持续时间：数小时-数周数周机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球海面体肌反射恢复体征：出现球海面体肌反射 （比肢体反射出现早）（比肢体反

9、射出现早）18脊髓挫伤脊髓挫伤l脊髓实质性损害脊髓实质性损害l挫伤挫伤l挫裂伤挫裂伤l碾挫伤碾挫伤脊髓断裂脊髓断裂l中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质l神经组织缺血坏死神经组织缺血坏死l压力增高、血管破裂压力增高、血管破裂l儿茶酚胺类神经递质积贮儿茶酚胺类神经递质积贮l神经轴索失去传导功能神经轴索失去传导功能l受压、溶解、变形、脱髓鞘病变受压、溶解、变形、脱髓鞘病变l组织学检查组织学检查l伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润伤后数分钟有水肿、炎症、巨噬细胞浸润l72小时达高峰，持续小时达高峰，持续23周周19感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出

10、神经效应器功能障碍功能障碍感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍反射功能障碍反射功能障碍大小便控制障碍大小便控制障碍性功能障碍性功能障碍其他其他呼吸、循环等呼吸、循环等运动障碍运动障碍肢体瘫痪肢体瘫痪l单个肢体单个肢体l双侧肢体（截瘫）双侧肢体（截瘫）l四肢（四肢瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肢体痉挛l肌张力增高肌张力增高l反射亢进反射亢进l阵挛阵挛21大小便控制障碍大小便控制障碍排尿功能障碍排尿功能障碍l充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克lS2以上以上损伤：反射（自动）性膀胱损伤：反射（自动）性膀胱l膀胱感觉消失，排尿反射存在膀胱感觉消失，排尿反射存在lS2-S4损伤：非

11、反射（自主）性膀胱：损伤：非反射（自主）性膀胱：l膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留）膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留）排便功能障碍排便功能障碍lS2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）lS2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁）损伤：非反射（自主）性排便（失禁）22性功能障碍性功能障碍l男性：勃起异常男性：勃起异常l女性：月经紊乱女性：月经紊乱l仍可以有生育功能仍可以有生育功能心肺心肺lBP,Pl呼吸：高位脊髓损伤呼吸：高位脊髓损伤其他其他并发症并发症压疮压疮肢体挛缩肢体挛缩尿道感染尿道感染骨质疏松骨质疏松23诊断诊断病因病因l

12、外伤外伤l非外伤非外伤损伤类型损伤类型l完全完全l不完全不完全损伤水平（部位）损伤水平（部位）l颈、胸、腰、马尾颈、胸、腰、马尾24康复评定：损伤水平康复评定：损伤水平损伤水平损伤水平l感觉感觉l运动运动l反射反射2000年美国脊髓损伤学会（年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）l评定表评定表l分级及其标准分级及其标准2526脊髓损伤节段判断脊髓损伤节段判断27需要检查的关键肌肉需要检查的关键肌肉(双侧双侧)上肢上肢C5 C5 屈肘肌屈肘肌(肱二头肌、肱肌肱二头肌、肱肌)C6 C6 伸腕肌伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌桡侧伸腕

13、长和短肌)C7 C7 伸肘肌伸肘肌(肱三头肌肱三头肌)C8 C8 中指屈指肌中指屈指肌(指深屈肌指深屈肌)T1 T1 小指外展肌小指外展肌(小指外展肌小指外展肌)28需要检查的关键肌肉需要检查的关键肌肉(双侧双侧)29脊髓损伤程度确定：脊髓损伤程度确定：ASIAASIA分级分级 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全完全性损伤性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无无任何感觉或运动功能任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段损伤平面以下包括骶段有感觉有感觉但但无运动无运动功能功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运

14、动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常部分功能保留区部分功能保留区（损伤平面以下）（损伤平面以下）保留区小于保留区小于3个节段：完全性损伤个节段：完全性损伤保留区大于保留区大于3个节段：不完全性损伤个节段：不完全性损伤30康复评定康复评定日常生活活动（日常生活活动（ADL）能力评定）能力评定l巴氏指数（巴氏指数（Barthel Index，BI)l功能独立性测量（功能独立性测量（Functiona

15、l Independent Measure，FIM)31 Barthel 指数评分表指数评分表 ADL 项目项目 自自理理 较小帮助较小帮助 较大帮助较大帮助 完全依赖完全依赖 进食进食 10 5 0 0 洗澡洗澡 5 0 修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5 0 穿衣（包括系鞋带等）穿衣（包括系鞋带等）10 5 0 控制大便控制大便 10 5（偶能控制偶能控制）0 控制小便控制小便 10 5 0 用厕所（包括擦、穿衣、冲洗）用厕所（包括擦、穿衣、冲洗）10 5 0 床椅转移床椅转移 15 10 5 0 平地走平地走 45 米米 15 10 5（用轮椅）（用轮椅）0

16、上下楼梯上下楼梯 10 5 0 1006060分以上：良分以上：良lADLADL基本自理基本自理59594141分：中分：中lADLADL部分自理部分自理4040分以下：差分以下：差lADLADL明显或完全依赖他人照顾明显或完全依赖他人照顾l20204040分：分：ADLADL部分依赖部分依赖l2020分以下：分以下：ADLADL完全依赖完全依赖BIBI33功能功能独立性独立性评定评定（FIM）评分标准表评分标准表 功能水平功能水平 评分标准评分标准 评分评分 独立独立 完全独立：完全独立：活动中不需帮助。活动中不需帮助。所有所有活动能规范、安全地在合理活动能规范、安全地在合理时时间内完成，不需修改和辅助设备。间内完成，不需修改和辅助设备。7 不完全独立：不完全独立：活动中不需活动中不需他他人帮助，但可能人帮助，但可能有以下情况：活动中需有以下情况：活动中需要辅要辅助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。6 部分部分依赖依赖 监护监护 帮助者与病人没有身体接触；或需帮助者与病人没有身体接触；或需 帮助帮助准备必需用品；准备必需用品；或或帮助帮助戴上矫