伤口分类与评估1.ppt

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1、11/24/20231 伤口分类与评估伤口分类与评估20142211/24/20232伤口的定义 正常皮肤（组织）在外界致伤因子如手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害。11/24/20233伤口的分类可根据 伤口愈合的时间、受伤的原因、伤口受污染的状况、伤口组织的颜色等多种分类。11/24/20234伤口的分类1、以愈合时间的长短分类：急性伤口:是指自外力造成的2个星期内能自行愈合的所有伤口如：手术切口，皮肤擦伤，捐皮区。慢性伤口：各种原因所致的皮肤损伤经过治疗，愈合时间超过周的伤口。如：，期压疮 下肢血管性溃疡 糖尿病性足溃疡 其他难愈合伤

2、口11/24/20235伤口的分类2.以受伤的原因分类：物理性原因如外科手术切口、撕脱伤，刀伤，擦伤电源伤害的伤口特点：11/24/20236伤口的分类幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物幅射线引起的伤口、如：晒伤，放疗化学物品引起的伤口、如：强酸，强碱，化疗药物温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡11/24/20237伤口的分类温度引起的伤口、如：烧伤，冻伤11/24/20238血管性疾病引起的伤口动脉溃疡，静脉溃疡伤口的分类血管性疾病引起的伤口如：动脉溃疡，静脉溃疡11/24/20239伤口的分类3、以伤口受污染的

3、状况分类清洁伤口：指未受细菌感染。污染伤口：指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口感染伤口：发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出慢性溃疡：由于缺血等原因引起伤口经久不愈。11/24/202310伤口的分类4、以伤口内组织的颜色分类：（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中）（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）11/24/202311伤口的分类（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。11/24/202312伤口

4、愈合的生理过程分三期组织增生肉芽形成期 炎症（清创期）增生期（肉芽形成期）修复期（上皮形成期）11/24/202313 伤口愈合的分期伤口愈合的分期炎性期炎性期(清创期）清创期）肉芽期肉芽期 纤维母细胞移行，肉芽组织形成上上上皮形成期皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化11/24/202314伤口伤口愈合的分期伤口伤口愈合的分期清创期清创期（炎性反应期）（炎性反应期）肉芽期肉芽期 纤维母细胞移行，肉芽组织形成上皮形成期上皮形成期 创面逐渐缩小/上皮化11/24/202315炎症（清创期）发生时限：伤后即刻至35天手术瞬间开始，持续3-6天病理特征：血清蛋白质和凝血因子渗透伤口-纤维蛋白凝块稳定伤口-

5、中性粒细胞清洁伤口-巨噬细胞吞噬伤口内的组织细胞碎片和损伤因子红、肿、热、痛由于炎症反应，微血管通透性 血浆渗出-肿胀-（伤后10分钟后开始，3-5天达到渗出高峰，5天开始回吸收）渗出液富含中性粒细胞，巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期病人可出现反应性低蛋白血症收缩的小动脉在组胺、5-羟色胺等血管活性物作用下扩张，伤口血液灌注增加，局部新陈代谢加强-发红发热 神经末梢暴露和肿胀，大量的炎性介质刺激引起伤口局部疼痛临床意义：止血，清除致伤因子（如病原体）和坏死组织11/24/202316增生期（肉芽形成期）发生时限：伤后72小时2周特征：血管形成和肉芽形成 成纤维细胞增生，合成分泌胶原蛋白 毛细血

6、管胚芽形成 肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织影响肉芽形成的因素：创面不洁、温度过低28-32、血供不良新生血管对机械张力的耐受差同，要特别保护。11/24/202317修复期（上皮形成期）伤口修复开始于伤后2-3周，可持续两年左右伤口收缩：肌纤维细胞含缩性的肌动蛋白，拉紧伤口边缘使之收缩每天以0.6-0.7mm的速度收缩变小。上皮形成：上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着愈合过程完成。11/24/202318伤口的评估伤口评估的目的：供医护人员制定治疗和护理计划 评估治疗和护理效果 预知可能花费的治疗时

7、间和金钱 促进沟通及延续性护理 提供教学和科研资料11/24/202319Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 19伤口评估的步骤伤口评估的步骤患者的全身评估患者的全身评估收集资料收集资料伤口的局部评估伤口的局部评估沟通沟通11/24/202320Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 20一、收集资料一、收集资料u造成伤口的相关因素造成伤口的相关因素u伤

8、口患者的一般身体状况伤口患者的一般身体状况u影响伤口愈合的全身性因素影响伤口愈合的全身性因素u影响伤口愈合的局部性因素影响伤口愈合的局部性因素11/24/202321Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 21 伤口是如何发生的？伤口是如何发生的？砍伤、碾压上、枪伤等砍伤、碾压上、枪伤等 造成伤口之物体的种类？造成伤口之物体的种类？树枝、生锈的刀片、压力等树枝、生锈的刀片、压力等 伤口在什么环境下发生的？污染的种类及程度？伤口在什么环境下发生的？污染的种类及程度？伤口是何时发

9、生的？已持续多长时间？伤口是何时发生的？已持续多长时间？造成伤口的相关因素造成伤口的相关因素11/24/202322Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 22 年龄、性别、年龄、性别、生命体征生命体征 过去史（抽烟及喝酒、药物、过敏）？过去史（抽烟及喝酒、药物、过敏）？已提供的措施或治疗有哪些？已提供的措施或治疗有哪些？病人的一般身体状況病人的一般身体状況23November 24,2023Coloplast Academy-Wound Management二、全身性评估的

10、内容二、全身性评估的内容 年龄 潜在性疾病M糖尿病M贫血M自身免疫性疾病M恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况11/24/202324三、局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型：以伤口受伤的原因2.伤口的位置3.伤口的大小及深度4.渗出液：量、性质、颜色及气味5.伤口外观（基底）6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8.伤口有无感染11/24/2023251、判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等2、伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位

11、评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位。3、伤口的大小及深度11/24/2023264、渗出液：量、性质、颜色及气味渗出液量的评估：l无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的l少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块l中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。l大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。伤口中有中-大量的渗液，应考虑皮肤保护 11/24/2023274、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道 浑浊、粘稠：提示炎症反应

12、或感染，渗液含有白细胞和细菌 粉红色或红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌 黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物 灰色或蓝色：应用银离子敷料有关11/24/202328四、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有 白细胞和细菌 有坏死组织 肠外瘘 某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血 性心脏病而导致蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管11/24/2023294、渗出液：量、性质、颜色及气味渗液气味：无味、臭味伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，粪臭粪臭（大肠杆菌）（大肠杆菌）腐臭腐臭（G-G-厌氧菌）厌氧菌）腥臭

13、腥臭（绿脓感染）（绿脓感染）恶臭恶臭（混合感染）（混合感染）11/24/2023305、伤口外观（基底）n伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红。n大小或所占%（4分法/100分法）伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血 腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经 11/24/2023316、伤口周围皮肤情况伤口边缘及周围皮肤伤口边缘及周围皮肤 边缘边缘是否整齐、规则。是否整齐、规则。颜色颜色粉红色、鲜红、紫粉红色、鲜红、紫红、苍白、

14、黄色、黑色红、苍白、黄色、黑色 周围皮肤周围皮肤：瘀斑、弹性、：瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热、疼痛肿胀、发热、疼痛11/24/2023327、疼痛伤口疼痛：从从0-100-10最疼来记录最疼来记录 脸谱脸谱11/24/2023338、伤口感染 局部症状：周围红、肿、热、痛，可有浓性分泌物或渗出物，有异味出现，伤口生长静止。全身症状:发热，体温超过去38。乏力、酸痛，寒战，淋巴结肿大。实验室检查:取分泌物或组织深部液可培养出细菌 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者不能显示正常的炎性反应。11/24/202334Woundassesment

15、 and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 34伤口细菌培养采样伤口细菌培养采样应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦痂或坏死物上取样。焦痂或坏死物上取样。21345678910n用用NSNS冲洗伤口冲洗伤口n去除过多的分泌物去除过多的分泌物n十点法采样十点法采样11/24/202335Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 35 四、沟

16、通四、沟通l心理状况心理状况l社会支持系统社会支持系统l治疗期望治疗期望l医从性医从性11/24/202336伤口的测量l 慢性伤口1次/1-2周l 急性伤口每次换敷料时1.线状测量工具（尺）测长宽2.无菌长棉棒或探针测深度、潜行、窦道3.描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的测量格纸测量形状、大小4.照相机直接取得伤口真实照片 不足：伤口颜色与真实的有差异 要在同一角度和距离 受技术和器材的影响，尊重隐私11/24/202337Woundassesment and Documenation January 2010 Christine Bloch/Liao Dengbin Slide 37伤口测量伤口测量1面积面积二维面积二维面积:长长*宽（表浅）宽（表浅）使用测量尺使用测量尺三维面积三维面积 长长*宽宽*深（坑洞）深（坑洞）结痂伤口需先去除痂，才能测得结痂伤口需先去除痂，才能测得宽宽长长11/24/2023382.深度的测量:3伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。通常外表可见伤口边缘内卷。（1）测量方法：，沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针