医美A型肉毒毒素注射治疗知情同意书.docx

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1、A型肉毒毒素注射治疗知情同意书姓名性别年龄地址身份证联系电话咨询医生治疗名称根据英疗美容服务管理办法的规定，治疗前须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、严重敏感体质、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。二、术后告知IA型肉毒毒素的疗效通常为68个月左右，若想保持疗效，需再次使用。2注射后局部皱纹会明显减少或消失，但不会永久保持疗效。3注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。4注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。5注

2、射后极少数人可能会有眉形改变、表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。6其他：三、注意事项为保证良好的效果、防止感染等情况发生，您必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等，由您自己承担责任。1注射后冷敷10-15分钟可以减轻局部可能的红肿，缩短恢夏时间。2注射后48小时内应保持注射部位静止，避免大哭和大笑等面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充物的均匀分布。3注射后24小时内，注射部位不要使用化妆品，不要沾水或被污染；注射后72小时内不得在注射部位和周边涂抹刺激性化妆品。一个月内禁止接触高温环境（包括桑拿或激光光子设备的高能量治疗4注射一周内不饮酒，不吃刺激性食品（如酒精

3、、辣椒、海鲜等），避免暴露在极端的阳光照射及其他射线下。5一周内按医嘱手法进行局部适当的揉按和塑形。6为保证术后效果，注射后按医嘱，按时到医院接受复诊，视效果需求局部可进行补充注射,以使效果更完美更持久。四、就医者承诺1向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。就医者声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对其医疗风险、注意事项等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。使用者（或其监护人）签字：医师签字：年月日年月日本告知书一式两份分别交注射机构和使用者保存