新乡市伤残职工辅助器具配制鉴定表（请正反面打印）.docx

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新乡市伤残职工辅助器具配制鉴定表（请正反面打印）填报单位：XXXXXXX编号:姓名XXX性别X出生年月20XX年XX月近期免冠照片身份证号410702XXXXXXXXXXXXXX职务工种XX参加工作时间20XX年XX月因工或因病因工/因病病休或受伤时间20XX年XX月XX日享受医疗期时间20XX年XX月XX日起20XX年XX月XX日止本人要求配制辅助器具名称XXXXX伤医病情疗经况过及（请按照实际情况填写）20XX年XX月XX日用人意单见位同意配置辅助器具公章领导签字XXX20XX年XX月XX日定点医意疗见机构（请按主治医师照实际情况填写）医师XXX20XX年XX月XX日伤病情况诊断医师年月B市劳动能力鉴定委员会鉴定结论公章主任签字年月日

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