安全生产培训机构登记报告表（样张）.docx

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1、安全生产培训机构登记报告表（样张）机构名称统一社会信用代码注册地址注册地所在区法定代表人（主要负责人）联系电话工作联系人联系电话机构人数专职/兼职人数理论教学场所所在区实操教学场所所在区1.应提供法人登记证书复印件或营业执照复印件，并由法定代表人签名、加盖机构公章。2.理论教学场所与实操教学场所不在同一区的，应根据实际教学场所所在区，分别报告。管理人员配备情况姓名公民身份号码职务文化程度专职或兼职（不够可增加栏）教师配备情况姓名公民身份号码文化程度专业技术职称从事本专业年限专职或兼职（不够可增加栏）教学场地情况场地类型详细地址所有权（自有/租赁）使用面积（m2）最大容纳人数理论培训实操培训备注

2、自有场地，应提供产权证明复印件；租赁场地，应提供租赁合同复印件。相关复印件由法定代表人签名、加盖机构公章。教学设备设施器材配备情况设备设施器材名称生产厂家型号数量备注（不够可增加栏）市应急管理局发证培训项目（安全生产知识和管理能力）人员类型行业类别（请在口内打“J”）主要负责人非煤矿山口金属冶炼口危险化学品口锂电池口粉尘涉爆涉氨制冷专职安全生产分管负责人非煤矿山口金属冶炼口危险化学品口锂电池口粉尘涉爆涉氨制冷安全总监非煤矿山口金属冶炼口危险化学品口锂电池口粉尘涉爆涉氨制冷安全生产管理人员非煤矿山口金属冶炼口危险化学品口锂电池口粉尘涉爆涉氨制冷市应急管理局发证培训项目（特种作业）作业类别操作项目

3、（请在口内打“J”）电工作业口低压电工作业口继电保护作业口高压电工作业口电气试验作业口电力电缆作业口防爆电气作业焊接与热切割作业口熔化焊接与热切割作业高处作业口登高架设作业口高处安装、维护、拆除作业；制冷与空调作业口制冷与空调设备安装修理作业。本培训机构郑重承诺，以上报告内容及所附资料真实、合法、有效，与本培训机构实际情况相符。如有不实之处，本培训机构自愿承担一切法律责任及后果。本培训机构将严格按照国家、省和本市有关法律法规规章标准及规范性文件开展安全生产培训活动。报告机构法定代表人（主要负责人）（签名）：申请单位（公章）：年月日经核查，（机构名称）符合法律法规规章以及安全培训机构基本条件（AQ/T8011-2016）等国家、省、市有关标准要求。该培训机构已按照XX市安全生产培训机构管理办法（深应急规（202x）X号）要求，将有关情况向我局报告。经办人：（区应急管理局盖章）年月日