辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则.docx

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1、辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价实施细则（征求意见稿）第一条为推进医疗保障基金监管信用体系建设，做好医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价工作，依据辽宁省医疗保障基金监管信用管理暂行办法，结合我省实际情况，制定本细则。第二条本细则适用于辽宁省行政区域内所有医疗保障定点医疗机构。第三条省医疗保障局负责制定全省统一的医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价方法、指标体系、信用等级等信用评价内容。各市医疗保障行政部门负责对本辖区内的定点医疗机构开展医疗保障基金监管信用信息采集、信用评价以及评价结果应用等工作。各市医疗保障行政部门可授权相应医疗保障经办机构承担信用信息采集和信用评价等相关工作，也可

2、委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称评价机构）开展。第四条各市医疗保障行政部门、经授权的医疗保障经办机构以及评价机构按照辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系（见附件），从协议管理、基金使用管理、自我管理、违法违规违约和社会信用五个维度，对定点医疗机构开展医疗保障基金监管信用评价。第五条定点医疗机构基金监管信用评价每年进行一次。评价周期为1月1日至12月31日，于次年一季度完成上一年度的监管信用评价。信用主体的监管信用评价结果由各市医疗保障行政部门依法依规向社会公布，接受社会监督。第六条定点医疗机构医疗保障基金监管信用评价评分采取千分制。依据信用评

3、价评分，医疗保障基金监管信用评价结果分为A、B、C、D、E五个等级。具体各等级得分区间如下：A级（900分及以上）；B级（800分-899分）；C级（700分-799分）；D级（600分-699分）；E级（599分及以下）。信用评价结果作为医疗保障行政部门对定点医疗机构实施分级分类监管，以及依法依规实施激励、惩戒措施的依据。第七条有下列情形的定点医疗机构不参与年度信用评价，由市级医疗保障行政部门决定是否列入医疗保障信用严重失信主体名单。（一）因骗取医疗保障基金支出被解除医保协议的；（二）骗取医疗保障基金支出涉嫌犯罪，移交司法部门处理的；（三）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原

4、决定，拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；（四）法律、法规和国家有关文件规定的其他应当列入的严重失信行为。第八条定点医疗机构对信用评价结果有异议的，可根据规定程序提出异议申请。符合条件的，医疗保障行政部门应予以核查或者更正，并将结果告知申请人。第九条定点医疗机构应当按要求及时申报相关信用信息，并对其提供信息的真实性、准确性、完整性负责。第十条医疗保障行政部门根据信用评价结果，对定点医疗机构实施守信激励和失信惩戒措施。（一）对上年度评为A级的定点医疗机构在本年度降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、专项检查等要求进行监督检查外，不另行开展现场检查；对评为B级和C级的定点医疗机构按照常规频次开展

5、监督检查；评为D级、E级以及不参与年度信用评价的定点医疗机构列入重点监管对象，在常规频次基础上，增加一至两次重点检查;（二）对评为A级的定点医疗机构，通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬，推荐参加医保领域等评比表彰;（三）连续两年评定为A级的定点医疗机构，第三年度除投诉举报和国家要求外，原则上不开展医保现场检查；连续两年被评为E级的定点医疗机构，在第三年度解除服务协议；（四）依据医疗保障基金监管信用管理规定的其他相关守信激励和失信惩戒措施。第十一条本实施细则由辽宁省医疗保障局负责解释。各市医疗保障行政部门可根据实际情况，对信用评价指标体系做适当调整。第十二条本实施细则自年月日起

6、施行。附件：辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体附件辽宁省医疗保障定点医疗机构基金监管信用评价指标体系一级指标二级指标序IJ.三级指标指标解释分值评分标准采集渠道协议管理（370分）基础管理（80分）1标识标牌在本机构显要位置悬挂医疗保障标识标牌。10在显要位置悬挂定点医疗机构标牌的得10分；否则得0分。医疗机构填报与日常检查2变更申请定点医疗机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，20无变更或变更后及时提出变更申请、书面告知的，得20分；其他一般信息变更未及时书面告知的，得10分；重大信息变更自有

7、关部门批准之日起30个工作日内未向医保经办机构履行变更备案手续的，得0医疗机构填报与日常检查按时向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。分，由医疗保障部门依法依规处理。3配合监管配合医保经办机构医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医保行政部门监督检查，并提供相关材料。10积极配合医保监管，提供真实资料，得10分；拒绝配合医保监管或提供虚假资料的，得0分，由医疗保障行政部门及经办机构依法依规处理。医疗机构填报与日常检查4宣传咨询配合医保部门开展医保政策宣传；为患者提供医保政策等咨询服务。20按照医保部门要求，组织开展医疗保障基金监管相关制度、政策的宣传；为患者提供医保

8、政策咨询服务。两项内容都满足，得20分；医疗机构填报与日常检查两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。5集中采购执行集中采购政策，医保支付药品、耗材在医疗保障行政部门规定的平台上采购，优先使用中选的药品和耗材。20按有关规定执行集中采购，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品与耗材；及时真实记录“购、销、存”情况。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得。分。医疗机构填报与日常检查医疗管理（100分）6身份核实核验参保人员医保有效身份凭证；执行实名就医和购药管理规定。20配备设备（如人脸识别、电子凭证识别等）并认真核验，得20分；未配备设备但认真

9、核验，得10分；未医疗机构填报与日常检查认真核验人证相符情况，造成医保基金损失，得0分。7知情同意提供医保基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。20开展知情同意政策宣传，严格执行相关规定签署知情同意书，得20分；未执行相关规定的，得0分。医疗机构填报与日常检查8出入院管理严格执行出、入院和重症监护病房管理制度，不得推诿、拒收符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保20制定并执行出、入院和重症监护病房管理制度，开展住院治疗、办理出院手续，无挂床住院、违规住院情况，得20分；未制定管理制度或执行不到位，得0

10、分。医疗机构填报与日常检查人员提前出院或自费住院。9异地就医医疗机构应按照相关医保政策，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。20按照规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务；按照相关医保政策为异地就医参保人员直接结算费用。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得。分。医疗机构填报与日常检查10处方流转执行门诊处方外配制度，便利参保人员到定点零售药店购药。20严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药时，按有关规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。满足上述要医疗机构填报与日常检查求，得20分；未按规定执行，得0分。系统管理（100分

11、）11系统安全确保医保信息系统网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。20与互联网设置安全有效的物理隔离；与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得O分。线上采集与日常检查12业务编码按照医保信息业务编码标准进行医保数据处理。20按照医疗保障信息业务编码标准进行医保数据处理，得20分；未完全按照医疗保障信息业务编码标准进行医保数据处理，或者编码不完全准确，得10分；未按照医疗保障信线上采集与日常检查息业务编码标准进行医保数据处理,得0分。13数据上传及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证信

12、息的真实、准确、完整。20全面、准确、及时传输数据信息，得20分；能够传输数据信息，但是信息传输不全面、不准确、不及时，得10分；未传输数据信息，得0分。线上采集与日常检查14数据安全做好与医保相关信息系统的安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。20建立数据安全系统的软件和硬件；建立数据安全管理制度并有具体执行痕迹。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。线上采集与日常检查15应急预案制定医保信息系统应急预案，发生故障时及时通知医保经办机构；建立医保应急预案启动机制，保证参保人员正常就医结算。20制定医保信息系统的应急预案，并保证预案正常

13、实施。两个都满足20分；制定应急预案，但是执行不力，得10分；未制定应急预案，得0分线上采集与日常检查财务管理（90分）16财务账表设立总账、现金账、银行账、明细账等完整财务账表；业务往来记录完整、真实。20执行政府会计制度，设立完整财务账表，业务往来记录完整，得20分；执行政府会计制度，财务账表不完整或业务往来记录不完整，得10分；未执行政府会计制度，得0分。医疗机构填报与日常检查17票据管理按票据管理办法规范票据领购、使用、保管及核销等管理。10执行票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，并规范开具医疗保障专用票据，得10分；未执行票据管理办法，得0分。医疗机构填报与日常

14、检查18欠费处理医保不予支付的费用、医保相关的质量保证金、违约金等不得作为医保欠费处理。20发现将经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等作为医保欠费处理的情况，每次扣10分，本项最多扣20分。医疗机构填报与日常检查19财务记录使用财务记录信息系统，按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗器械20使用信息系统管理相关账目财务记录，按规定保管涉及基金使用的相关材料，且记录准确、完整，得20医疗机构填报分；未使用信息系统管理，或未按规定保管财务账目、会计凭证等资料的，得0分。与日常检查20向参保人员提供医疗保障咨询、查询服务；及时准确提供费用清单。两项内容都满足，得20分；两项内容满足一项，得10分；两项内容均不满足，得0分。医疗机构填报与日常检查30结合本院实际制定费用控制办法，不将指标简单分解到科室；推行临床路径管理。两项内容，每满足一项，得15分。医疗机构填报与日常检查出入库记录等涉及基金使用的相关资料，财务记录准确、完整。20