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1、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌概述概述 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（Ab）为不动）为不动杆菌属中最常杆菌属中最常见的一种革兰见的一种革兰阴性杆菌，是阴性杆菌，是医院感染的重医院感染的重要病原菌。要病原菌。分布情况分布情况 环境分布：环境分布：广泛存在于自然界的水及土广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌 科室分布：科室分布：以以ICUICU最多，其次为呼吸内科最多，其次为呼吸内科患者患者 ；感染的病人多是老年患者、危重；感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者疾病及机体抵抗

2、力弱的患者 感染部位分布：感染部位分布：广泛，如呼吸系统、泌广泛，如呼吸系统、泌尿系统、伤口、腹腔及神经系统等。其尿系统、伤口、腹腔及神经系统等。其中以呼吸系统感染占多数中以呼吸系统感染占多数(54.2%)(54.2%)。病原学病原学非发酵杆菌是一群需氧，非发酵杆菌是一群需氧，无芽孢，氧化分解利用无芽孢，氧化分解利用糖类或是不利用糖做为糖类或是不利用糖做为能量来源的革兰阴性杆能量来源的革兰阴性杆菌。菌。不动杆菌属不动杆菌属 醋酸钙不动杆菌（醋酸钙不动杆菌（A.calcoaceticus）鲁菲不动杆菌（鲁菲不动杆菌（A.lwoffi）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A.baumanii）溶血不动杆菌

3、（溶血不动杆菌（A.haemolytius）琼氏不动杆菌（琼氏不动杆菌（A.junii）约翰逊不动杆菌（约翰逊不动杆菌（A.johnsonii）流行病学流行病学 感染源感染源可以是病人自身，亦可以是病人自身，亦可以是不动杆菌感染者或带可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医菌者，尤其是双手带菌的医务人员。务人员。传播途径传播途径有接触传播和空气有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医传播。在医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。要的传播媒介。易感者易感者为老年患者、早产儿为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管

4、切开或插管、使烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。物或免疫抑制剂应用者等。临床表现临床表现 肺部感染：肺部感染：常有常有发热、咳嗽、胸发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痛、气急及血性痰等表现。肺部痰等表现。肺部可有细湿啰音。可有细湿啰音。临床表现临床表现 伤口及皮肤感染：伤口及皮肤感染：临床特点与其他临床特点与其他细菌所致感染并细菌所致感染并无明显不同。多无明显不同。多无发热。偶可表无发热。偶可表现为蜂窝织炎。现为蜂窝织炎。临床表现临床表现 泌尿生殖系统感染：泌尿生殖系统感染：不动杆菌可引起不

5、动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区无法与其他细菌所致感染区 别，其诱因多为留置导尿、别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。膀胱造瘘等。临床表现临床表现 菌血症：菌血症：为不动杆菌感染中最严重为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达的临床类型，病死率达30%以上。以上。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。染性休克。临床表现临床表现 脑膜炎：脑膜炎：多发于颅脑手术后。有发热、多

6、发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。性等化脓性脑膜炎表现。凯尔尼格征（凯尔尼格征（Kering sign）：患者去枕仰）：患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达常人膝关节可伸达135以上。如果小于以上。如果小于135时就出现抵抗，并且伴有疼痛及屈肌时就出现抵抗，并且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。属于脑膜刺激征。痉挛时为阳性。属于脑膜刺激征。菌种鉴定菌种鉴定 不动杆菌属的一不动杆菌属的一般性状般

7、性状：氧化酶：氧化酶阴性，触酶阳性，阴性，触酶阳性，无动力，吲哚阴无动力，吲哚阴性，不发酵糖类性，不发酵糖类，不还原硝酸盐。不还原硝酸盐。痰涂片见有荚膜的鲍曼不动杆菌痰涂片见有荚膜的鲍曼不动杆菌 血琼脂上血琼脂上 治疗治疗 鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药含舒巴坦的含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂：内酰胺酶抑制剂合剂：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等氨基糖苷类：阿米卡星、异帕米星氨基糖苷类：阿米卡星、异帕米星多粘菌素类：多粘菌素多粘菌素类：多粘菌素E、多粘菌素、多粘菌素B替加环素替加环素四环素类：米诺环素、多

8、西环素四环素类：米诺环素、多西环素利福平利福平其他其他喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟其他其他内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 治疗治疗 考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有常用的方案有-内酰胺类内酰胺类+氟喹氟喹诺酮类、诺酮类、-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷氨基糖苷类等。类等。研究进展研究进展 临床治疗中滥用抗生素现象非常普遍，临床治疗中滥用抗生素现象非常普遍，在抗生素的强大压力

9、下，不可避免地在抗生素的强大压力下，不可避免地产生大量耐药菌株，这些耐药菌株已产生大量耐药菌株，这些耐药菌株已成为当代医院感染的棘手问题成为当代医院感染的棘手问题 研究进展研究进展 MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）（多重耐药鲍曼不动杆菌）PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）（泛耐药鲍曼不动杆菌）CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）KB法在阿米卡星和高浓度庆大霉素纸片周围出现的双圈鲍曼不动杆菌耐药性小结 包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率对碳青霉烯类的耐药率50 我国泛耐药鲍曼不动杆菌的我国泛耐药鲍曼不动杆菌

10、的 发生率高，近发生率高，近4年明显上升年明显上升鲍曼不动杆菌的抗菌治疗非多重耐药菌感染非多重耐药菌感染敏感的敏感的内酰胺类抗菌药内酰胺类抗菌药根据药敏试验结果选用其他敏感抗菌药根据药敏试验结果选用其他敏感抗菌药多重耐药菌感染多重耐药菌感染碳青霉烯类碳青霉烯类舒巴坦或含舒巴坦合剂舒巴坦或含舒巴坦合剂碳青霉烯类耐药菌感染碳青霉烯类耐药菌感染多粘菌素多粘菌素与利福平等其他抗菌药合用与利福平等其他抗菌药合用对于有气管支气管炎或呼吸机相关性肺炎者，可用多粘菌素雾化吸入对于有气管支气管炎或呼吸机相关性肺炎者，可用多粘菌素雾化吸入替加环素替加环素对于考虑由复数菌引起的复杂性腹腔感染及皮肤软组织感染，可作为

11、对于考虑由复数菌引起的复杂性腹腔感染及皮肤软组织感染，可作为首选药物首选药物 PDR、XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗 单药单药：多粘菌素、替加环素：多粘菌素、替加环素(?)两药联合两药联合：多粘菌素多粘菌素+亚胺培南亚胺培南 舒巴坦亚胺培南舒巴坦亚胺培南 利福平亚胺培南利福平亚胺培南 多粘菌素多粘菌素+利福平利福平 多粘菌素舒巴坦多粘菌素舒巴坦 三药联合三药联合 亚胺培南亚胺培南+利福平利福平+多粘菌素多粘菌素 亚胺培南亚胺培南+利福平利福平+妥布霉素（异帕米星？）妥布霉素（异帕米星？）护理护理 加强专业知识的教育与培训加强专业知识的教育与培训 对易感人群做好保护性隔离对易

12、感人群做好保护性隔离 严格各项消毒灭菌措施严格各项消毒灭菌措施 严格按操作规程进行各项医护活动严格按操作规程进行各项医护活动 增强易感人群的自身抵抗力、免疫力增强易感人群的自身抵抗力、免疫力 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA概述概述 金黄色葡萄球菌是非常常见的病菌，金黄色葡萄球菌是非常常见的病菌，是临床上常见的毒性较强的细菌是临床上常见的毒性较强的细菌。英国的英国的Jevons首次发现了首次发现了 MRSA，从发现至今感染几从发现至今感染几 乎遍及全球，已成乎遍及全球，已成 为院内感染的重要为院内感染的重要 病原菌之一。病原菌之一。电子显微镜下中显示的MRSA病菌群着

13、色图像革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 包括葡萄球菌、链球菌、肺炎双包括葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等伤风杆菌等显微镜下的MRSA流行病学流行病学 大约大约2530的人的的人的鼻腔中都生长着金黄色鼻腔中都生长着金黄色葡萄球菌，在健康人的葡萄球菌，在健康人的皮肤上也经常发现。有皮肤上也经常发现。有时候它会进入人体内而时候它会进入人体内而引起感染。引起感染。这种感染这种感染轻微的会在皮肤上长疮轻微的会在皮肤上长疮和丘疹，严重的则可引和丘疹，严重的则可引起肺炎或血液感染。起肺炎或血液感染。特性特性 不均一耐药性不均一耐药性 广谱耐药性广谱耐药性 生

14、长特殊性生长特殊性 放大倍数为9560的扫描电子显微照片显示MRSA为数众多的丛落耐药机理耐药机理 固有耐药固有耐药 是由染色体介导的耐药，是由染色体介导的耐药，其耐药性的产生与细菌产生一种青其耐药性的产生与细菌产生一种青霉素结合蛋白霉素结合蛋白(PBP)有关。有关。获得性耐药获得性耐药 是质粒介导是质粒介导 的耐药的耐药 分型分型 MRSA分型对追踪传染源，研究型分型对追踪传染源，研究型别与感染种类，耐药性的关系有重别与感染种类，耐药性的关系有重要作用要作用 噬菌体分型法噬菌体分型法：4型型质粒图谱分型法质粒图谱分型法：18型型免疫印迹分型法免疫印迹分型法：9型型还可用血清学、凝固酶、耐药谱

15、等还可用血清学、凝固酶、耐药谱等方法分型方法分型 检测检测 由于由于MRSA的不均一耐药性，给其的不均一耐药性，给其检测带来一定的困难。检测带来一定的困难。MRSA的检的检出率受孵育温度、时间、培养基的出率受孵育温度、时间、培养基的pH和和NaCl的浓度、菌液的数量等的浓度、菌液的数量等多种因素的影响。因此，多种因素的影响。因此，目前还没有一种最佳的检目前还没有一种最佳的检 测方法。测方法。苯唑西林和头孢西丁检测mrsa检测检测 纸片扩散法纸片扩散法(K-B法法)肉汤稀释肉汤稀释(MIC)法法 琼脂稀释琼脂稀释(MIC)法法 琼脂筛选法琼脂筛选法 浓度梯度浓度梯度(Etest)法法 自动化药敏

16、检测自动化药敏检测 DNA探针杂交探针杂交 PCR技术技术治疗治疗 目前最常用，也是疗效最肯定的抗目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。地酸钠。MRSA预防预防 首先是合理使用抗生素。目前临床首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对滥用抗生素的现象，对MRSA的流的流行起了一定的扩散作用，因此，在行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株。第三代头孢菌素的长菌株。第三代头孢菌素的长期使用与期使用与MRSA的出现率呈平行关的出现率呈平行关系。系。MRSA预防预防 早期检出带菌者：应加强对新入院及早期检出带菌者：应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼、呼吸病房、血液科吸病房、血液科 和小儿科的病人。同时细和小儿科的病人。同时细 菌室应