骨科手术麻醉.ppt

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1、骨科手术麻醉骨科手术麻醉手术体位手术体位麻醉选择麻醉选择心心肺肺功功能能年年龄龄栓栓塞塞手手术术种种类类手手术术部部位位病病人人情情况况手术出血手术出血脊脊柱柱手手术术骨骨盆盆手手术术骶骶尾尾部部手手术术合并症合并症血血气气胸胸贫贫血血脊脊柱柱外外伤伤二、麻 醉 前 病 情 评 估 特 点二、麻 醉 前 病 情 评 估 特 点1 1、心血管系统：、心血管系统：2 2、呼吸系统：、呼吸系统：3 3、饱胃问题、饱胃问题4 4、颈椎的保护、颈椎的保护三、三、麻醉选择麻醉选择臂臂丛丛神神经经尺尺神神经经桡桡神神经经正正中中神神经经1 1、臂丛神经阻滞应注意的问题、臂丛神经阻滞应注意的问题持续臂丛神经阻

2、滞持续臂丛神经阻滞下肢手术的麻醉下肢手术的麻醉麻醉选择中应注意的问题：麻醉选择中应注意的问题：1 1、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻2 2、截肢手术，建议首选全麻、截肢手术，建议首选全麻3 3、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻4 4、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉5 5、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部 静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞+喉罩喉罩下肢神经阻

3、滞麻醉下肢神经阻滞麻醉解剖学基础解剖学基础支配下肢的神经：支配下肢的神经：L1S3脊神经根脊神经根腰神经丛腰神经丛骶神经丛骶神经丛腰丛的组成和位置腰丛的组成和位置L1-5L1-5脊神经根前支组成脊神经根前支组成分支为：分支为：髂腹下神经和髂腹股沟神经髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)(L1)股神经（股神经（L2-4)L2-4)股外侧皮神经股外侧皮神经(L2-3)(L2-3)闭孔神经闭孔神经(L3-4)(L3-4)生殖股神经生殖股神经(L1-2)(L1-2)髂腹下神经髂腹下神经/髂腹股沟神经髂腹股沟神经Lliohypogastric NerveLliohypogastric NerveL1皮支分布

4、于臀外侧部皮支分布于臀外侧部 腹股沟区及下腹部皮肤腹股沟区及下腹部皮肤肌支支配腹壁肌肌支支配腹壁肌股外侧皮神经股外侧皮神经Lateral Femoral Lateral Femoral Cutaneous NerveCutaneous NerveL2L23 3腰大肌外缘走出，斜越髂腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。外侧部的皮肤。股神经股神经Femoral NerveL24经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支：肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关

5、节前面的皮肤.闭孔神经闭孔神经Obturator NerveObturator NerveL2L24 4肌支进入大腿内收肌群，支配肌支进入大腿内收肌群，支配闭孔外肌、大腿内收肌群。闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤皮支分布于大腿内侧面的皮肤.骶丛的组成和位置骶丛的组成和位置L4L4、5 5以及全部骶神经以及全部骶神经和尾神经的前支组成。和尾神经的前支组成。位于盆腔内，在骶骨及位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉梨状肌前面，髂内动脉的后方。的后方。骶丛分支分布于盆壁、骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、臀部、会阴、股后部、小腿、足的肌肉和皮肤。小腿、足的肌肉和皮肤。坐骨神

6、经坐骨神经sciatic nervesciatic nerveL4 5、S13是全身最粗大的神经，是全身最粗大的神经，经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下骨下2/32/3处分为胫神经和腓总神经。处分为胫神经和腓总神经。股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。股后部发出肌支支配大腿后群肌。股后部发出肌支支配大腿后群肌。下肢神经阻滞的方法下肢神经阻滞的方法腰神经丛阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉体位及定位侧卧位，患侧卧位，患侧在上侧在上

7、L3L3、4 4、5 5棘棘突作一连线突作一连线（中线）（中线）髂前上棘连髂前上棘连线旁开线旁开4 45cm5cm局麻药物用量局麻药物用量2030ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine注意事项注意事项穿刺深度一般不超过穿刺深度一般不超过7 78cm8cm如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突注射药物过程中应每注射药物过程中应每5ml5ml回抽一次，以避免进入血管。回抽一次，以避免进入血管。坐骨神经阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉骶旁路阻滞法骶旁路阻滞法后路阻滞法后路阻滞法前路阻滞法前路阻滞法腘窝后路阻滞法腘窝后路阻

8、滞法腘窝前路阻滞法腘窝前路阻滞法骶旁路阻滞法骶旁路阻滞法体位体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约约6cm6cm处处局麻药物用量局麻药物用量30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine后路阻滞法后路阻滞法股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm5cm处即为穿刺点。处即为穿刺点。该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。局麻药物用量局麻药物用量15-

9、25ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine股神经阻滞股神经阻滞股动脉外侧、腹股沟韧带下股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处处进针进针局麻药物用量：局麻药物用量：0.15-0.3%ropivacaine/bupivacaine 15-25ml操作简单、危险系数低操作简单、危险系数低适用于：适用于：（1）术后镇痛）术后镇痛（2）股骨中段以下部位手术）股骨中段以下部位手术四、几个常见骨科手术麻醉四、几个常见骨科手术麻醉（一）全髋关节置换术（一）全髋关节置换术1.1.特点：特点：手术创面大、失血多手术创面大、失血多年龄大年龄大应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应应

10、用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应2.2.常见下列三类病人：常见下列三类病人：3.3.麻醉方法麻醉方法4 4、术前进行血液稀释、术前进行血液稀释 5 5、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。注意的问题注意的问题（二）脊柱骨折手术麻醉（二）脊柱骨折手术麻醉病理生理改变病理生理改变3.3.肺水肿肺水肿4.4.肺栓塞肺栓塞:5.5.心电图异常心电图异常 植物神经功能失调植物神经功能失调6.6.自律性反射亢进自律性反射亢进 高血压、肌痉挛高血压、肌痉挛7.7.高热：体温调节功能失调高热

11、：体温调节功能失调8.8.气管反射异常气管反射异常 ：交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易交感和副交感神经平衡失调，刺激气管易发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。发生心动过缓，若有缺氧可致心跳骤停。麻醉处理麻醉处理1.1.气管插管气管插管：气管导管的选择气管导管的选择2.2.外科处理外科处理 注意体位的摆放注意体位的摆放3.3.维护脊髓完整：维护脊髓完整：4.4.呼吸功能支持：呼吸功能支持：5.5.心血管功能支持：心血管功能支持：6.6.避免应用琥珀胆碱：避免应用琥珀胆碱：脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平

12、。症，钾释出的数量取决于截瘫水平。损伤后损伤后48h48h内应用琥泊胆碱安全，内应用琥泊胆碱安全，48h48h后禁用琥泊胆碱，后禁用琥泊胆碱，因为因为肌细胞膜乙酰胆碱受体肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加，对去极化肌松急剧增加，对去极化肌松药特别敏感，尤其是受伤后药特别敏感，尤其是受伤后4 4周周-5-5月。月。（三）脊柱侧弯（三）脊柱侧弯病理生理改变：病理生理改变：1.1.呼吸功能：呼吸功能：2.2.心血管功能：心血管功能：肺动脉高压导致右室肥厚肺动脉高压导致右室肥厚先天性脊柱侧弯的病人还常常伴有先天性心先天性脊柱侧弯的病人还常常伴有先天性心脏疾患。脏疾患。术前评估：术前评估：麻醉处理麻醉处理选择

13、全麻选择全麻手术体位手术体位 气管导管气管导管手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液插管有助于指导输液减少出血和输血的措施：减少出血和输血的措施：合适体位合适体位 术中自体血回输术中自体血回输 控制性降压控制性降压 术中血液稀释术中血液稀释静脉气栓静脉气栓表现：表现：脊髓功能的监测脊髓功能的监测术后截瘫的原因：术后截瘫的原因：（四）膝关节镜检手术（四）膝关节镜检手术手术时间短、手术量大手术时间短、手术量大麻醉诱导、苏醒快麻醉诱导、苏醒快手术刺激小手术刺激小镇痛药物用量少镇痛药物用量少门诊病人多门诊病人多-苏醒完全，无麻醉后残留效应苏醒

14、完全，无麻醉后残留效应术后疼痛术后疼痛关节腔内注射局麻药（布比卡因、关节腔内注射局麻药（布比卡因、罗哌卡因等）罗哌卡因等）麻醉方式麻醉方式椎管内麻醉：操作复杂，时间长椎管内麻醉：操作复杂，时间长腰丛腰丛+坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效果佳果佳局部静脉麻醉局部静脉麻醉全凭静脉麻醉：起效快、苏醒快，麻醉后残留效应较强全凭静脉麻醉：起效快、苏醒快，麻醉后残留效应较强静吸复合麻醉：起效快、苏醒快、麻醉后残留效应弱静吸复合麻醉：起效快、苏醒快、麻醉后残留效应弱股神经阻滞股神经阻滞+静吸复合麻醉（喉罩）：操作简单、麻醉药物用量静吸复合麻

15、醉（喉罩）：操作简单、麻醉药物用量减少、苏醒快，术后镇痛效果佳。减少、苏醒快，术后镇痛效果佳。局部静脉麻醉：局部静脉麻醉：1 1、在肢体远端置入带肝素帽的留置针，抬、在肢体远端置入带肝素帽的留置针，抬高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊止血带止血带2 2、远端气囊充气、远端气囊充气150mmHg150mmHg，高于收缩压，高于收缩压，充气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断充气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断3 3、在止血带远端的静脉内注入局麻药。、在止血带远端的静脉内注入局麻药。注药后注药后5min5min起效，起效，1h1h后可出现止血带疼痛，可将近端后可出现止

16、血带疼痛，可将近端止血带充气，开放远端止血带止血带充气，开放远端止血带4 4、0.5%0.5%利多卡因利多卡因50ml50ml5 5、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药后后25min25min松止血带。松止血带。6 6、预防：掌握剂量、确保血管阻断、严密观察等。、预防：掌握剂量、确保血管阻断、严密观察等。全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（1 1）负荷剂量：力月西负荷剂量：力月西2-3mg2-3mg、异丙酚、异丙酚1-2mg1-2mg、氯胺酮、氯胺酮1mg1mg维持剂量：异丙酚维持剂量：异丙酚 2-4mg/kg/h2-4mg/kg/h 氯胺酮氯胺酮 1-2mg/kg/h1-2mg/kg/h注意事项：呼吸抑制注意事项：呼吸抑制全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（2 2）力月西力月西+异丙酚异丙酚+瑞芬太尼瑞芬太尼静吸复合麻醉静吸复合麻醉芬太尼芬太尼 0.05-0.1mg0.05-0.1mg异丙酚异丙酚 2mg/kg2mg/kg笑气笑气/七氟醚七氟醚喉罩喉罩呼吸抑制呼吸抑制优点：清醒快、优点：清醒快、麻醉后残留效应弱麻醉后残留效应弱