从高血压指南看ARB的治疗地位.ppt

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1、从从2005年高血压指南看年高血压指南看ARB的治疗地位的治疗地位2003年统计相关医疗费用从流行病学資料看到：n脑卒中n治疗目标：最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。n对高危人群的积极治疗将有助于减少长期的治疗費用2005年中国高血压防治指南共识n高血压防治应符合循证医学原则高血压防治应符合循证医学原则n高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键n治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身n控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以岁以上者可

2、能更重要，且更困难上者可能更重要，且更困难n不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，对于预后有着重要意义对于预后有着重要意义Chin J hyper vol 12 No.6 487-4892005年高血压指南新的方向2005年中国高血压防治指南 高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素；有无靶器官损害；有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南 心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况 收缩压和舒

3、张压水平 （13级）男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄85cm,女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mm*ms;超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男 22女

4、 31mg/g）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级

5、 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危III3 个危险因 素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486更新要点更新要点n大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均有作为初始用药或联合用药药物均有作为初始用药或联

6、合用药n当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首选，是不恰当不可行的荐某药物作为首选，是不恰当不可行的n患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能存在不同附加药效学或药代动力学优势存在不同附加药效学或药代动力学优势如何治疗Chin J hyper vol 12 No.6 487-489ARB的固定配方制剂如何治疗 高血压的治疗-降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、钙拮抗剂（CCB）,受体阻滞剂。Chi

7、n J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南禁忌症禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快带心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽血管紧张素II受体拮抗剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗

8、剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能可能强制性强制性适应症适应症类别类别Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压防治指南中ARB的地位 心力衰竭心力衰竭：症状少者用ACEIACEI和阻滞剂；病状多的将ACEIACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压糖尿病高血压：常需联合用药。型糖尿病首选ACEI、2型糖尿病 首选 ARBARB对

9、对2 2型糖尿病防止肾损害有益。目前型糖尿病防止肾损害有益。目前RENAAL RENAAL 研究是唯一有亚洲人群数据的研究。研究是唯一有亚洲人群数据的研究。慢性肾病慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用 袢利尿剂。氯沙坦是唯一延缓ESRD重点事件有统计学差 异的RASS药物Chin J hyper vol 12 No.6 483-486ARB在某些方面可能的相对优势影响指南修订的临床研究里程碑意义的里程碑意义的LIFELIFE研究：科素亚与脑卒中研究：科素亚与脑卒中v LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint reduction

10、)是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗 高血压伴LVH患者的长期疗效。v 主要终点：脑卒中 心血管事件发生和死亡v 复合终点：心血管死亡、心梗 v LIFE 研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善 LVH，并由此降低包括 脑卒中在内的心血管合并症。科素亚降低各种高危患者脑卒中的发生大大型型临临床床研研究究 STOP SYST-EUR SCOPE 对对照照治治疗疗 阻阻滞滞剂剂/利利尿尿剂剂 vs.安安慰慰剂剂 CCB/ACEI/利利尿尿剂剂 Vs.安安慰慰剂剂 坎坎地地沙沙坦坦 vs.安安慰慰剂剂 病病人人数数 1,627 4,695 4,964 患患者者年年龄龄(岁岁

11、)70 84 岁 60 岁 70 89 岁 首首要要综综合合终终点点 致死性/非致死性脑卒中，心肌梗死，心血管死亡 致死性/非致死性脑卒中 心肌梗死，脑卒中，心血管死亡 首首要要终终点点差差异异性性 RR=40%P=0.0031 RR=42%P=0.003 NS P=0.19 These data were from independent,non-comparative studies.Hansson L et al Lancet 1999;353:611-616;Hannson L et al Lancet 2000;356:359-365;Hannson L et al Lancet 1

12、999;354(9192):1751-1756;Dahlf et al Lancet 2002;359:995-1003.既往有关脑卒中的几个相关临床试验 与安慰剂比较These data were from independent,non-comparative studies.Hansson L et al Lancet 1999;353:611-616;Hannson L et al Lancet 2000;356:359-365;Hannson L et al Lancet 1999;354(9192):1751-1756;Dahlf et al Lancet 2002;359:995

13、-1003.活性药物降压预防脑卒中比较的实验活性药物降压预防脑卒中比较的实验与活性药物剂比较大大型型临临床床研研究究STOPSYST-EURSCOPESTOP-2CAPPPALLHAT对对照照治治疗疗 阻阻滞滞剂剂/利利尿尿剂剂vs.安安慰慰剂剂CCB/ACEI/利利尿尿剂剂Vs.安安慰慰剂剂坎坎地地沙沙坦坦vs.安安慰慰剂剂ACEI/CCBVs.阻阻滞滞剂剂/利利尿尿剂剂ACEI/CCBVs.阻阻滞滞剂剂/利利尿尿剂剂CCB vs 利利尿尿剂剂ACEI vs利利尿尿剂剂氯氯沙沙坦坦vs.阿阿替替洛洛尔尔病病人人数数1,6274,6954,9646.614 10,98533,357 9,193

14、患患者者年年龄龄(岁岁)70 84 岁 60 岁70 89 岁70 84 岁25 66 岁 55 岁55 80 岁首首要要综综合合终终点点致死性/非致死性脑卒中，心肌梗死，心血管死亡致死性/非致死性脑卒中心肌梗死，脑卒中，心血管死亡致死性脑卒中，致死性心肌梗死，致死性心血管病致死性/非致死性脑卒中，心肌梗死，心血管死亡致死性冠心病，非致死性心梗心肌梗死，脑卒中，心血管死亡首首要要终终点点差差异异性性RR=40%P=0.0031RR=42%P=0.003NSP=0.19NSp=0.89NSp=0.52NSP=0.65(氨氯地平)P=0.81(赖那普利)RR=13%p=0.021These dat

15、a were from independent,non-comparative studies.Hansson L et al Lancet 1999;353:611-616;Hannson L et al Lancet 2000;356:359-365;Hannson L et al Lancet 1999;354(9192):1751-1756;Dahlf et al Lancet 2002;359:995-1003.相比活性对照药物，唯一在心血管患病率和死亡率方面作用更优越的降压药物与安慰剂比较与活性药物剂比较循证医学证据：RENAAL 研究 Steering Committee Cha

16、ir and PI B.M.Brenner,M.D.Data and Safety Monitoring Committee Chair C.E.Mogensen,M.D.Clinical Endpoint Adjudication Committee Chair S.Haffner,M.D.Coordinating Center:Merck Research Labs Study Director S.Shahinfar,M.D.RENAAL病人入选/排除标准New Engl J Med 2001;345:861-869欧洲欧洲19%拉丁美洲拉丁美洲18%北美洲北美洲 46%亚洲亚洲17%Hong Kong92Japan 96Malaysia 21Singapore 11RENAAL 研究的入选患者分布n=1513Brenner B et al.N Engl J Med 2001;345:861-869.RENAAL总体-主要终点终末期肾病终末期肾病血肌酐加倍血肌酐加倍012243648 月0102030事件%p=0.006危险性下降:25%012243648月事件%0102030p