冠心病介入基础知识.ppt.ppt

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1、冠心病介入治疗冠心病介入治疗常用诊断导管常用诊断导管PCI器械选择常规器械选择常规基本器械基本器械导引导管（导引导管（guiding catheter）导引导丝（导引导丝（guiding wire）球囊（球囊（balloon）支架（支架（stent）导引导管导引导管性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。导引导管按照功能分为四段：超软的导引导管按照功能分为四段：超软的X线可视头端（安全区）、线可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）

2、及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是1216根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦

3、力，并预防血栓形成。导引导管选择导引导管选择导引导管与冠脉开口的同轴性导引导管与冠脉开口的同轴性支持力支持力冠脉内压力（内径大小、侧孔）冠脉内压力（内径大小、侧孔）前降支：对于大多数起源正常的前降支：对于大多数起源正常的LAD病变选择病变选择JL4.0导导引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动引导管可满足手术要求；如果左主干开口较高或主动脉根部较小，可选择小一号的脉根部较小，可选择小一号的JL导引导管；如果左主导引导管；如果左主干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；干较短，短头的导引导管可提供更好的同轴性选择；对于闭塞病变、扭曲钙化病变等需要强支持力的情况对于闭塞病变、扭曲钙化

4、病变等需要强支持力的情况下，下，Amplatz、EBU、XB等导引导管可提供较强的被等导引导管可提供较强的被动支持力。动支持力。回旋支：因回旋支：因LCX血管与左主干的成角关系，往往造成血管与左主干的成角关系，往往造成JL导引导管与导引导管与LCX的同轴性不佳，而一旦进入左主干，的同轴性不佳，而一旦进入左主干，轻柔的顺时针旋转轻柔的顺时针旋转JL导引导管可以获得稳定的同轴向导引导管可以获得稳定的同轴向插入；当主动脉根部扩张或插入；当主动脉根部扩张或JL4.0导引导管头部指向前导引导管头部指向前方时，选择方时，选择JL5.0是可行的；对于成锐角或开口位置较是可行的；对于成锐角或开口位置较靠下的旋

5、支可以考虑使用靠下的旋支可以考虑使用Amplatz left导引导管。导引导管。右冠脉：右冠脉：RCA解剖变异较大，而且解剖变异较大，而且RCA开口病变多见，开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的择导引导管应更加慎重。对于水平方向的RCA及大部及大部分近端病变，分近端病变，JR4.0就能满足；当开口朝上呈牧羊钩就能满足；当开口朝上呈牧羊钩状，状，JR的管尖与的管尖与RCA开口不能同轴，导丝和球囊或是开口不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，更换受阻或是根本不能通过钩状近端，更

6、换Amplatz或或Hockey-Stick会更好。会更好。冠脉起源异常：冠脉起源异常：LCA开口起源于开口起源于RCA或右冠窦是最常见的冠脉畸或右冠窦是最常见的冠脉畸形，选用形，选用JR、Amplatz常常获得成功；常常获得成功；RCA起源于左冠窦，可选起源于左冠窦，可选用用Amplatz left；如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复；如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影图像，有助于发现冠脉开口；目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导脉开口；目前对起源于左窦前壁或无窦的冠脉畸形尚

7、无适当的导引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附引导管选择；术中遇到这种情况，可将导引导管放到冠脉开口附近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引近，先尝试将导引导丝放置冠脉内，再进入球囊或直接调整导引导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要求导管，可将导引导管放置入冠脉开口，但这种操作对术者的要求较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动较高，因为在进入冠脉开口以前，导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏。脉壁而损坏。移植血管桥：移植血管桥：RCA静脉桥往往起源于主动脉根部上方静脉桥往往起源于主动脉根部上方23cm的前壁，开口多向下，

8、用多用途或的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导引导管可到达；导引导管可到达；LAD和和LCX的静脉桥往往起源于的静脉桥往往起源于RCA静脉桥的上侧方，可用静脉桥的上侧方，可用JR4.0、left coronary bypass、Hockey-Stick或或Amplatz导引导管；内乳导引导管；内乳动脉开口如无明显成角，可用动脉开口如无明显成角，可用JR4.0导引导管，如开导引导管，如开口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管需要更大的支持力情况时：一般直径越大的导引导管以及头端为特殊形态的导引导管（如以及头

9、端为特殊形态的导引导管（如Amplatz、XB、EBU等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者等）可以提供更好的被动支持力；而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力，往往选择直径较细的导引导管（如往往选择直径较细的导引导管（如6F），此时应注意），此时应注意血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）血管走行、直径、导引导管的形状（如短头、改良等）和直径。和直径。介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：介入器械外径较大、多套介入器械同时操作时：例如旋磨技术、例如旋磨技术、kissing balloon/stent技术技术

10、等，往往需要内径较大的导引导管，如等，往往需要内径较大的导引导管，如7F、8F等。等。左主干或左主干或RCA开口病变：对于狭窄较轻的开口开口病变：对于狭窄较轻的开口病变，病变，6F的导引导管一般不会影响血流，但对的导引导管一般不会影响血流，但对于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的于开口病变较重的情况下，可选择带有侧孔的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的导引导管，同时可在导引导管离开冠脉开口的情况下，情况下，“悬空悬空”进入导引导丝，减少堵塞冠进入导引导丝，减少堵塞冠脉开口的时间。脉开口的时间。导引导丝导引导丝PTCA导丝导丝交换导丝交换导丝导引导丝导引导丝 导引导丝的结构决定了其性能

11、参数：调节能力、柔软导引导丝的结构决定了其性能参数：调节能力、柔软性、推送力、支持力。性、推送力、支持力。导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设导引导丝大致可分为三个部分：柔软尖端，根据其设计不同可分为计不同可分为soft floppy tip、soft core to tip以及以及polymer tip with ICE coating，决定了导丝的调节，决定了导丝的调节能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴能力、通过病变的能力及尖端柔软性；连接尖端与轴心杆的中间段（心杆的中间段（solder joint），此处的结构特点决），此处的结构特点决定了导丝的支持力，同时中间段与

12、两端的连接方式决定了导丝的支持力，同时中间段与两端的连接方式决定了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝定了导丝的综合性能；近端推送段的设计决定了导丝的推送性能。的推送性能。导引导丝的选择导引导丝的选择对于简单病变以及血栓性病变，建议选用如对于简单病变以及血栓性病变，建议选用如BMW、ATW、Stablizer Supersoft等通用型导引导丝，尤等通用型导引导丝，尤其对于血栓性病变（如其对于血栓性病变（如AMI）应避免使用带有亲水涂）应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，如层的超滑导丝，如PT系列导引导丝，应选用系列导引导丝，应选用Floppy或或Soft导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，

13、比较容易导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。造成夹层的形成，导致手术失败。对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，建议选对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，建议选用用ChoICE PT导引导丝，该导丝尖端为超滑尼导引导丝，该导丝尖端为超滑尼龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变。龙头，通过力好，适合钙化、长扭曲病变。对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变，还可还可以选择以选择Runthrough导引导丝导引导丝 对于对于CTO病变闭塞段合并扭曲、钙化

14、时，建议病变闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用选用Whisper、PT intermediate等导引导丝，等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，尖端很软，具该两种导丝均为亲水涂层导丝，尖端很软，具有很强的通过病变的能力，而前者的支持力较有很强的通过病变的能力，而前者的支持力较后者为强。后者为强。对于对于CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用短且闭塞段无严重扭曲时，建议选用Cross IT导引导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有导引导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假较强的操纵性，导丝不易进

15、入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whisper、PT intermediate等导引导丝一旦等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。对于短、硬的对于短、硬的CTO病变，建议选用病变，建议选用Shnobi,Crosswire NT,PILOT 150等导引导丝，此等导引导丝，此类导丝又硬又滑，表面有亲水涂层，通过闭塞类导丝又硬又滑，表面有亲水涂层，通过闭塞病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖病变非常轻松，但很容易刺穿血管壁，因其尖端硬操纵性差，不宜用于长闭塞及扭曲病变，端硬操纵性差，

16、不宜用于长闭塞及扭曲病变，很难保证其尖端始终走行于真腔内。该导丝推很难保证其尖端始终走行于真腔内。该导丝推送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，送经过闭塞病变时不宜旋转，只需直接推送，如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔，则手术成功。成功。球囊结构球囊结构整体交换型整体交换型(Over the wire):结构结构:导管尖导管尖端端(导管远端导管远端),球囊球囊,推送杆推送杆(导管近端导管近端)；快速交换型快速交换型(Monorail):结构结构:导管尖端，导管尖端，球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段。球囊，推送杆，球囊与推送杆的连接段。球囊尖端球囊尖端尖端通过外径小尖端通过外径小:取决于外形取决于外形(由直头由直头-园弧园弧-锥形的改进锥形的改进),材料材料,长软头利于长软头利于引导球囊通过扭曲血管引导球囊通过扭曲血管,短硬头利于通过短硬头利于通过严重狭窄病变严重狭窄病变.尖端与球囊的连接方式的改进尖端与球囊的连接方式的改进:即由高性即由高性能胶水能胶水-热焊接热焊接-激光焊接的改进激光焊接的改进,直接改善了球囊力的传导及通过性直接改善了球囊力的