冠心病稳定型心绞痛诊治 .ppt

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1、卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.m：百万32经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306

2、0901201501985 19901995 200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-6562.中国心血管病报告2005年龄组年龄组20002000年年（万人）（万人）20102010年年（万人）（万人）20202020年年（万人）（万人）20302030（万人）（万人）30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50 5010491049199719973495349542284228 60 602158215835773577

3、658365831214912149患病率患病率（）333352528282124124增加倍数增加倍数1 11.51.52.42.43.73.7摘自摘自 WHO WHO 全球健康报告全球健康报告慢性稳定型心绞痛概念慢性稳定型心绞痛概念n心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)的最常见表现。通常见于冠的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或以上的患者，当体力或精神

4、应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。n心绞痛也可发生在瓣膜病心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。n慢性稳定慢性稳定型型心绞痛是指心绞痛发作的程度、

5、频度、性质及诱发因素在心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。数周内无显著变化的患者。n劳累心绞痛劳累心绞痛 1-3月内无变化。月内无变化。n疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。有固定关系。n发作持续时间与程度相对固定发作持续时间与程度相对固定n胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解油迅速缓解型n一、病史及体格检查一、病史及体格检查 n易患因素易患因素n心绞痛特点心绞痛特点n (1)部位：部位：n(

6、2)性质：性质：n(3)诱因：诱因：n(4)持续时间：持续时间：n (5)缓解方式缓解方式：n二、基本实验室检查二、基本实验室检查 n1 了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及及TG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。n2 了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):血红蛋白。血红蛋白。n3 甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。n4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验

7、，需在冠状动脉造检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。影前进行。n5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶肌酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。征相鉴别。随着随着CT技术的不断进技术的不断进步，冠脉步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适

8、合行有创血管造影检时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。不失是良好的的选择。冠心病分型冠心病分型n（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。n（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。n（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸

9、痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。n（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。n（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心13无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛与稳定型心绞痛v心肌缺血总负荷指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI）v只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程v因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性CAD患者心肌缺血大部分时间表现为患者心肌缺血大部分时间表现为SM

10、Iv冠脉造影示有超过冠脉造影示有超过50狭窄的狭窄的CAD患者中有患者中有4275会出现会出现SMIv不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者，有，有1166的心肌缺的心肌缺血是无症状的血是无症状的vMI后的后的30天内，有天内，有3040的患者会出现的患者会出现SMIvMI后急性期出现后急性期出现SMI提示预后不良提示预后不良v进行血运重建的进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素血是心血管事件发生的独立的危险因素无症状性心肌缺血的诊断无症状性心肌缺血的诊断 v运动负荷试验（TET）v动态心电图（DCG）v心肌灌注显像（ECT）v心率变异性

11、（HRV）v多层螺旋CT(MSCT)v冠脉造影（重视临界病变重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死无症状、易忽略、易破裂、易猝死）17n慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗 n 主要目的是主要目的是:1 预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存;n 2 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。减轻症状和缺血发作，改善生活质量。n 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。此外，应积极处理危险因素。n慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗n 两个主要目的是改善预后

12、和缓解症状。两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABG PCI31%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂n235235名患者，急性心梗患者（名患者，急性心梗患者（AMI,n=122AMI,n=122）和稳定型心绞痛患者（）和稳定型心绞痛患者（SAP,n=113SAP,n=113），），AMIAMI患者中患者中1 1个斑块破裂的比例达个斑块破裂的比例达69%69%；对；对SAPSAP患者，这一比例也高达患者，这一比例也高达31%31%。用用IVUS检测，稳定型心绞检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率块破裂的发生率31Circula

13、tion 2004;110:928-933稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少减少“稳定稳定”CHD向向ACS转换转换慢慢性性CHDACS门诊门诊病房病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术后术后 标准的药物治疗标准的药物治疗 经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）生活方式的改变、运动生活方式的改变、运动。饮食和危险因素控饮食和危险因素控制制 饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用饮食控制包括限制热量摄入、

14、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。血糖等。冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂改善症状改善症状受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂钙拮抗剂其他其他 心肌代谢药物心肌代谢药物 尼可地尔尼可地尔:一种钾通一种钾通道开放剂，道开放剂，中华心血

15、管病杂志 2007,35(3):193-206中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206减轻症状、改善缺血的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:nI类类:n(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水证据水平平B)。n(2)使用使用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血小时抗心肌缺血n(3)当不能耐受当不能耐受B受体阻滞剂或受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂药物效果不

16、满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平证据水平A)、长效、长效硝酸酯类硝酸酯类(证据水平证据水平C)或尼可地尔或尼可地尔(证据水平证据水平C)作为减轻症作为减轻症状的治疗药物。状的治疗药物。n(4)当当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平证据水平B)。n(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平证据水平Bt)。nII a类类n当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生类，应注意避免耐药性产生(证据水平证据水平C)。nII b类类:n可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受