冠状动脉粥样硬化性心脏病1.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉示意图冠状动脉示意图冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病概述概述 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死。与导致心肌缺血、缺氧、坏死。与冠脉功冠脉功能性疾病能性疾病一起统称一起统称缺血性心脏病缺血性心脏病。主要。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，表现为心绞痛、心肌梗塞。发病率高，危害极大危害极大分分 型（型（1979）无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 无症状，诊断应特别慎重无症状，诊断应特别慎重心绞痛型心绞痛型 包括慢性稳定型和不稳定型包括慢性稳定型和不稳定型心肌梗死型

2、心肌梗死型 分为分为Q Q波型和无波型和无Q Q型；型；STST段抬高型和段抬高型和STST段不抬高型段不抬高型缺血性心肌病缺血性心肌病心力衰竭及心律失学，诊断应心力衰竭及心律失学，诊断应慎重慎重猝死型猝死型 原发性心脏骤停原发性心脏骤停新近分型新近分型1.急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）：）：UA、STEMI、STEMI。2.慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD or CIS）：）：SA、X syndrome、silent myocardial ischemia、ischemic cardiomyopathy心室重构心室重构心律失常、心肌缺失心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌梗塞动脉粥样硬化动

3、脉粥样硬化冠脉血栓形成冠脉血栓形成冠状动脉粥样硬化性心脏病的演冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程变过程心绞痛（心肌缺血）发病机理心绞痛（心肌缺血）发病机理心肌供血减少：心肌供血减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成固定狭窄、痉挛、血栓形成心肌耗氧增加：心肌耗氧增加：常用指标：心率常用指标：心率收缩压收缩压病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理至少一支冠脉主支狭窄至少一支冠脉主支狭窄75%75%以上（截面积）以上（截面积）心绞痛发作前心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低心脏、肺顺应性降低心绞痛发作时心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常：心律失常心肌电生理异常：心律失常 临

4、床表现临床表现症状症状：发作性胸痛：发作性胸痛其特征：其特征：（一）（一）部位部位：胸骨后或心前区，范围大，胸骨后或心前区，范围大，放射至颈、肩、左臂尺侧等。放射至颈、肩、左臂尺侧等。（二）（二）性质性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等闷痛等（三）（三）诱因诱因：体力活动、激动、饱食、体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等寒冷、吸烟等（四）（四）持续时间及缓解方式持续时间及缓解方式：持续数分钟，休息或含化持续数分钟，休息或含化 硝酸甘油可迅速缓解硝酸甘油可迅速缓解 体征体征 常无特殊，可有常无特殊，可有S4S4，杂音，杂音，BPBP增高增高JACC 1999;33,7:20

5、92-2197Circulation 1999;99:2829-2848ObjectivesClinical AssessmentStress TestingTreatmentPatient Follow UpLocation 实验室和其他检查（实验室和其他检查（1）X X线线：无异常或心脏长大、肺淤血：无异常或心脏长大、肺淤血心电图心电图：（一）静息心电图：常正常，可有（一）静息心电图：常正常，可有ST-TST-T改改 变及心律失常变及心律失常（二）发作时心电图（二）发作时心电图STST段及段及T T波缺血性改变波缺血性改变实验室和其他检查（实验室和其他检查（2）（三）心电图负荷试验（三）心

6、电图负荷试验原理原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血方法方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等判断标准判断标准：出现典型心绞痛或：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血及典型心肌缺血心电图改变心电图改变实验室和其他检查（实验室和其他检查（3）（四）心电图连续监测（四）心电图连续监测（Holter）诊断诊断 价值有限价值有限 放射性核素放射性核素：心肌显像、负荷试验、心：心肌显像、负荷试验、心 功能测定。假阳性率较高功能测定。假阳性率较高实验室和其他检查（实验室和其他检查（4）冠状动脉造影冠状动脉造影：为冠心病诊断的：为冠心病诊断的“金标金

7、标准准”，管腔直径，管腔直径狭窄狭窄7075%以上。以上。左室造影了解舒缩功能左室造影了解舒缩功能 适应症：（适应症：（1 1）明确诊断）明确诊断 (2)(2)判定病情以指导治疗判定病情以指导治疗 （介入、手术）（介入、手术）其他其他：血管内超声，血管内窥镜：血管内超声，血管内窥镜诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断症状、易患因素、心肌缺血证据症状、易患因素、心肌缺血证据,必要时冠脉造影必要时冠脉造影排除其他原因的心绞痛排除其他原因的心绞痛如主动脉瓣疾病、心肌病等如主动脉瓣疾病、心肌病等心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断（一）心脏神经官能症（一）心脏神经官能症（二）急性心肌梗塞（二）急性心肌梗塞（三）其

8、他疾病的心绞痛（三）其他疾病的心绞痛（四）肋间神经痛（四）肋间神经痛（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、（五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等心绞痛严重程度分级心绞痛严重程度分级(ccs)I 级级：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛：一般活动不受限，很剧烈活动时心绞痛II级级：一般体力活动轻度受限：一般体力活动轻度受限III级级：活动明显受限，步行活动明显受限，步行12个街区，个街区，一层楼即发生心绞痛一层楼即发生心绞痛IV级级：一切体力活动甚至休息时均可有心绞：一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛痛治疗原则治疗原则抗心肌缺血

9、：（抗心肌缺血：（1 1）增加血供）增加血供 （2 2）减少耗氧）减少耗氧 预防并发症：预防并发症：纠正各种冠心病危险因素纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集阿司匹林等抗血小板聚集 肝素、华法林等抗凝剂肝素、华法林等抗凝剂 -受体阻滞剂、调脂受体阻滞剂、调脂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂抗心肌缺血治疗（抗心肌缺血治疗（1）一、发作时一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、速效硝酸盐（舌下休息、镇静、镇痛、吸氧、速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油）含化或静滴硝酸甘油）二、缓解期二、缓解期 （一）（一）去除或控制诱因，如感染、发热、贫血、去除或控制诱因，如感染、发热、贫血、焦

10、虑、控制血压焦虑、控制血压 （二）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消（二）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、异乐定心痛、异乐定抗心肌缺血治疗（抗心肌缺血治疗（2）（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂 显著降低心肌耗氧量显著降低心肌耗氧量 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔尔、比索洛尔 注意事项：小剂量开始，不能突然停药注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 抗心肌缺血治疗（抗心肌缺血治疗（3）（四）钙通道阻滞剂（四）钙通道阻滞剂 扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶扩张冠脉，增加

11、血供，非二氢吡啶 类降低耗氧量类降低耗氧量 常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定 注意事项：避免使用短效二氢吡啶类（注意事项：避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）硝苯地平）（五）曲美他嗪（五）曲美他嗪抗心肌缺血治疗（抗心肌缺血治疗（4）（六）调脂（六）调脂*（七）中医中药：活血化淤法、芳香温通法（七）中医中药：活血化淤法、芳香温通法（八）外科手术治疗（八）外科手术治疗 冠状动脉搭手术冠状动脉搭手术 （Coronary Artery Bypass Graft,CABG)（九）（九）PTCA及其他介入治疗及其他介入治疗（十）其他：高压氧、体外反搏、改善心（十）其他：高

12、压氧、体外反搏、改善心 肌肌代谢药物代谢药物预防并发症的措施预防并发症的措施l纠正各种危险因素纠正各种危险因素l防治血栓的治疗防治血栓的治疗 常规应用阿司匹林常规应用阿司匹林 其它抗血小板制剂其它抗血小板制剂 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l-受体阻滞剂受体阻滞剂lHMGCOA还原酶抑制剂还原酶抑制剂冠心病心绞痛常规药物治疗冠心病心绞痛常规药物治疗l阿司匹林阿司匹林l硝酸盐硝酸盐l-受体阻滞剂受体阻滞剂l降压药（降压药（AECI）l降脂药（降脂药（HMGCOA还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）l钙拮抗剂（非二氢吡啶类

13、，用钙拮抗剂（非二氢吡啶类，用-阻滞阻滞剂基础上加用长效二氢吡啶类）剂基础上加用长效二氢吡啶类）冠心病心绞痛治疗要点冠心病心绞痛治疗要点A aspirin&anti-anginals 阿司匹林阿司匹林 抗心绞痛抗心绞痛B -blocker&blood pressure -阻滞剂阻滞剂 控制血压控制血压C cholesterol&cigarettes 降胆固醇降胆固醇 戒烟戒烟D diet&diabetes 饮食治疗饮食治疗 控制糖尿病控制糖尿病E education&exercise 教育教育 运动运动急性冠脉综合征急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome)共同的机理共同

14、的机理 为粥样硬化斑块破裂，凝血过程为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成成血栓。血栓可自溶，可反复形成急性冠脉综合征急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome)分为分为 ST段抬高的段抬高的ACS（STEMI）ST段不抬高的段不抬高的ACS 包括包括:非非ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞（NSTEMI）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）急性冠脉综合征病病 例例l男，男，75岁，因活动后气促，伴胸部压迫岁，因活动后气促，伴胸部压迫感感2年，胸痛年，胸痛1+小时入院小时入院l过去体检发

15、现血压升高，血甘油三酯升过去体检发现血压升高，血甘油三酯升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降高，长期服用降压药（硝苯地平）和降脂药；吸烟，脂药；吸烟，20支支/日日l入院时查体，入院时查体，T 36.8、P 76次次/分、分、R 24次次/分、分、BP 80/50mmHg；心界无扩大，心；心界无扩大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰音律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰音 ，双下肢无水肿双下肢无水肿图图A 入院当时的心电图入院当时的心电图图图B 入院后入院后6小时的心电图小时的心电图实验室检查实验室检查CK 250123463181601CTnI 99.5ng/ml（0-0.015）问问 题题l

16、诊断？诊断？l如何处理？如何处理？急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死病概述：心肌严重持久缺血，致缺血性坏死病因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未因及发病机理：管腔严重狭窄，侧枝循环未建立，以下情况使血供进一步减少。主要是建立，以下情况使血供进一步减少。主要是斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞斑块破裂，血栓形成，致长时间完全闭塞Pathology of MIUnstable plaquePlaque ruptureMyocadium necrosisHeavy Thrombi症症 状状胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时胸痛：与心绞痛比较，剧烈，持续时 间长，无诱因等间长，无诱因等 全身症状：发热；全身症状：发热；24-48小时后多见，小时后多见，持续一周持续一周胃肠道症状胃肠道症状心律失常：心律失常：75-95%，室性多见，其次室性多见，其次 为为AVBAVB，可有房颤、房速，可有房颤、房速低血压、休克：疼痛时低血压常见，低血压、休克：疼痛时低血压常见，休克，休克，20%20%心力衰竭：心力衰竭：32-48%，急性左心衰急性左心衰症症 状状体体 征