发现血尿、蛋白尿怎么办.ppt

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1、发现血尿、蛋白尿怎么办发现血尿、蛋白尿怎么办血血 尿尿haematuria血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿尿酸卟啉症尿黑酸尿药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英蔬菜染色 甜菜根和一些浆果 辣椒粉 食物色素血尿定义血尿定义n离心沉淀后的尿液，光镜下若离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC3RBC3个个/高倍视野，则称为血尿。高倍视野，则称为血尿。n小量出血呈小量出血呈显微镜下血尿显微镜下血尿n出血量超过出血量超过1ml/L1ml/L可呈可呈肉眼血尿肉眼血尿血尿病因内科：肾小球肾炎遗传性肾炎薄基底膜肾病泌尿系感染结核多囊肾外科：结石/肿瘤/创伤全身

2、出血性疾病剧烈运动 血尿：假性血尿血尿：假性血尿n女性月经污染女性月经污染n故意伪造血尿故意伪造血尿肾小球性与非肾小球性血尿鉴别肾小球性与非肾小球性血尿鉴别n(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。伴有红细胞管型者为肾小球性。伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。n(2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦 1g24hn(3)尿位相镜检：尿位相镜检：变形红细胞肾小球源性变形红细胞肾小球源性形态均一或变形非肾小球源

3、性形态均一或变形非肾小球源性混合性血尿肾小球源性合并其以下泌尿系损害混合性血尿肾小球源性合并其以下泌尿系损害其他其他约约5 的血尿患者，经各种检查后仍不能查出的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：病因，其原发疾病多为：微小的肾肿瘤、微小的肾肿瘤、微细的肾结石、微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染、肾脏轻微局灶性感染、早期多囊肾、早期多囊肾、肾血管系统的病变、肾血管系统的病变、隐蔽的肾小球疾患等隐蔽的肾小球疾患等.对这些血尿病人宜定期追踪复查。对这些血尿病人宜定期追踪复查。留尿方法留尿方法n 嘱患者于检查前一晚嘱患者于检查前一晚8时后勿大量饮水，时后勿大量饮水，取材前取材前6小时尽

4、可能不排尿，清洁外阴后取清小时尽可能不排尿，清洁外阴后取清洁中段尿于干燥容器洁中段尿于干燥容器1小时内送检。小时内送检。如何鉴别如何鉴别内科性内科性 or 外科性外科性血尿？血尿？尿尿RBC的形态的形态方方 法法n相差显微镜相差显微镜n光学显微镜油镜光学显微镜油镜n微粒容积自动分析仪微粒容积自动分析仪均一红细胞血尿均一红细胞血尿n一份尿标本内红细胞大小一致、形态一份尿标本内红细胞大小一致、形态相似，每个红细胞内血红蛋白分布均相似，每个红细胞内血红蛋白分布均匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。血尿是由肾或尿路血管破裂，血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液而产

5、生。血液直接进入尿液而产生。多形性红细胞血尿多形性红细胞血尿n一份尿标本内红细胞大小不等，形态多一份尿标本内红细胞大小不等，形态多样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。红细胞经疾病肾单位而进入尿液红细胞经疾病肾单位而进入尿液血尿诊断方法及评价血尿诊断方法及评价n病史和体格检查病史和体格检查n实验室检查实验室检查n特殊检查特殊检查n肾活检肾活检n随访随访病史和体检病史和体检(1)排除假性血尿排除假性血尿血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系n急性链球菌感染后肾小球肾炎：急性链球菌感染后肾小球肾炎：感染后感染后1014天出现血尿天出现

6、血尿nIgA肾病：肾病：上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过一般不超过3天。天。n家族史家族史n耳聋耳聋n血尿血尿n肾脏病肾脏病n血尿伴随症状血尿伴随症状n肾绞痛肾绞痛n尿路刺激症尿路刺激症n水肿、高血压及全身其他症状等水肿、高血压及全身其他症状等病史和体检病史和体检(2)n注意血凝块注意血凝块n血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血n大而厚的血块见于膀胱出血大而厚的血块见于膀胱出血n小的条形血块见于上尿路出血小的条形血块见于上尿路出血病史和体检病史和体检(3)实验室检查实验室检查(1)n尿液分析尿液分析n尿常规尿常规n相

7、差显微镜相差显微镜n三杯尿试验三杯尿试验n初段血尿：尿道疾病初段血尿：尿道疾病n终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺n全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血n尿脱落细胞检查尿脱落细胞检查n细菌学检查细菌学检查n尿钙尿钙n尿酸尿酸n血生化血生化实验室检查实验室检查(2)n腹部平片腹部平片n血尿伴腹痛首选血尿伴腹痛首选n静脉肾盂造影静脉肾盂造影n肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎n透透X光结石、膀胱肿瘤光结石、膀胱肿瘤n逆行尿路造影逆行尿路造影特殊检查特殊检查(1)n肾动脉及肾静脉造影肾动脉及肾静脉

8、造影n肾占位性病变肾占位性病变n肾血管疾患：肾血管疾患：动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓nCTn超声波检查超声波检查n膀胱镜检查膀胱镜检查特殊检查特殊检查(2)肾活检肾活检n多形性红细胞血尿患者多形性红细胞血尿患者必要时应进行肾活检必要时应进行肾活检随随 访访n无症状血尿患者无症状血尿患者n每半年一次尿液分析和细胞学检查每半年一次尿液分析和细胞学检查n每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影n若血尿反复发作，随访期至少若血尿反复发作，随访期至少3年年n腰痛血尿综合征腰痛血尿综合征n多见于青年妇女多见于青年妇女n服用含雌激素避孕药服用含雌激素避

9、孕药蛋蛋 白白尿尿Proteinuria前言前言n 近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的一种独立的危险性肾脏病和心血管病的一种独立的危险因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方法之一。法之一。定义定义n健康成人尿中排出蛋白总量健康成人尿中排出蛋白总量150mg/24h,150mg/24h,青少年可略高，上限为青少年可略高，上限为300mg/24h300mg/24h。病因：病因：蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n1.1.生理性蛋白尿生理性

10、蛋白尿n(1)(1)功能性蛋白尿：发热、剧烈运动或充功能性蛋白尿：发热、剧烈运动或充血性心衰致尿蛋白暂时增加。血性心衰致尿蛋白暂时增加。n(2)(2)体位性蛋白尿：于直立和脊柱前凸姿体位性蛋白尿：于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时消失。势时出现蛋白尿，卧位时消失。蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n2 2肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 n见于急性肾炎，各型慢性肾炎，见于急性肾炎，各型慢性肾炎，IgAIgA肾病，隐匿性肾炎。肾病，隐匿性肾炎。n继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。

11、硬化等。n代谢性疾患见于痛风肾。代谢性疾患见于痛风肾。蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n3 3肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 n最常见各种原因引起的间质性肾炎，最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。盐类中毒等。蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n4.4.溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿n 如多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾如多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病病 。蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n5.5.组织性蛋白尿组织性蛋白尿n如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生

12、的宿主蛋白等。产生的宿主蛋白等。实验室检查实验室检查n1 1定性检查定性检查 n最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。不作为准确的尿蛋白含量指标。实验室检查实验室检查n2尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查n 1g以下以下 常见于肾盂肾炎、肾硬化、常见于肾盂肾炎、肾硬化、n 尿路梗阻、尿路肿瘤及结石等尿路梗阻、尿路肿瘤及结石等n 24h尿蛋白尿蛋白 13g 常见原发或继发肾小球疾病常见原发或继发肾小球疾病 3.5g以上以上 常见于原发或继发肾病综合征常见于原发或继发肾病综合征实验室

13、检查实验室检查n3 3尿蛋白特殊检查尿蛋白特殊检查 n尿蛋白电泳检查尿蛋白电泳检查n放免测定放免测定 n 肾活检肾活检蛋白尿的鉴别蛋白尿的鉴别n假性蛋白尿假性蛋白尿，顾名思义即不是真正的蛋，顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。白质一项呈阳性反应。n假性蛋白尿一般出现于下面几种情况：假性蛋白尿一般出现于下面几种情况：蛋白尿的鉴别蛋白尿的鉴别n尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等泌物以及月经血、白带等n这类尿的沉渣中可见到多量红细胞、白这类尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和

14、扁平上皮细胞，而无管型。细胞和扁平上皮细胞，而无管型。蛋白尿的鉴别蛋白尿的鉴别n尿液长时间放置或冷却后，可析出盐尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清。尿转清。饮食饮食 应根据引起蛋白尿的肾病应根据引起蛋白尿的肾病种类及病情的不同，采用不种类及病情的不同，采用不同标准的蛋白质饮食。同标准的蛋白质饮食。饮食饮食n慢性肾功能不全者，一般可按正常需要量供给，慢性肾功能不全者，一般可按正常需要量供给，成人每天为成人每天为0.81.0g/kg0.81.0g/kg。应选择

15、生理价值高。应选择生理价值高的蛋白质，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类等。的蛋白质，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类等。饮食饮食n对于无肾功能损害的肾病综合征者，蛋对于无肾功能损害的肾病综合征者，蛋白质成人每天白质成人每天0.8-1.0g/kg0.8-1.0g/kg，并供给优质，并供给优质蛋白质。蛋白质。CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略减少蛋白尿延缓减少蛋白尿延缓GFR降低降低MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，个月时，尿

16、蛋白每减少尿蛋白每减少 1.0g/d，随后，随后GFR的降低减的降低减少少 1.0ml/min/yREIN Study ACEI治疗治疗3个月时，尿蛋白每减少个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后随后GFR的降低减少的降低减少 2.0ml/min/yCKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略抗蛋白尿治疗的目标值抗蛋白尿治疗的目标值*尽可能减少蛋白尿的程度尽可能减少蛋白尿的程度*理想目标是使尿蛋白减至理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天天Ann Intern Med 2001；135：73Lancet 2001；357：1601减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（A）1.控制血压控制血压2.ACEI3.ARB4.配伍使用配伍使用ACEI/ARB5.CCB6.阻滞剂阻滞剂7.控制蛋白质摄入控制蛋白质摄入控制血压（控制血压（A）*血压控制的靶目标值分为常规目标（血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABC