宁建平.利尿剂临床应用及进展.ppt

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1、利尿剂临床应用进展利尿剂临床应用进展利尿剂利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。其利尿作用。利尿剂临床药理利尿剂临床药理 机体对利尿剂的若干反应机体对利尿剂的若干反应 利尿剂临床应用利尿剂临床应用 利尿剂应用原则及注意事项利尿剂应用原则及注意事项目录目录 利尿剂临床药理利尿剂临床药理 常用利尿剂常用利尿剂类型类型作用部位作用部位/机制机制强度强度起效时间起效时间持续时间持续时间代谢途径代谢途径襻利尿剂襻利尿

2、剂 呋塞米呋塞米 托拉塞米托拉塞米髄袢升支粗段：髄袢升支粗段：抑制抑制Na+-K+-2Cl-同同向转运向转运 +口服：口服：30-60min静注：静注：5-10min静注：静注：2-5min 4-6h 5-8h88%肾排肾排12%肝排肝排80%肝排肝排20%肾排肾排噻嗪类噻嗪类 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲达帕胺吲达帕胺远曲小管：远曲小管：抑制抑制Na+-Cl-同向同向转运转运 +1h 1-2h8-12h24h50-70%肾排肾排60-80%肾排肾排23%肝排肝排保钾利尿药保钾利尿药 螺内酯螺内酯 氨本蝶啶氨本蝶啶 阿米洛利阿米洛利集合管：集合管：醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 抑制抑制Na+重吸收重吸收抑

3、制抑制Na+重吸收重吸收 +24h 2-4h口服：口服：2h24-96h12-16h 6-10h80%肝排肝排10%肾排肾排50%肾排肾排40%粪排粪排 机体对利尿剂的机体对利尿剂的若干反应若干反应 lRAASRAAS系统激活系统激活lPGPG合成和释放合成和释放lAVPAVP释放释放，ANPANP浓度浓度l交感神经兴奋性交感神经兴奋性，儿茶酚胺，儿茶酚胺一、神经及体液改变一、神经及体液改变 正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引起起6 6小时利钠利尿，随后小时利钠利尿，随后1818小时又回到服药前水小时又回到服药前水平。在摄钠较多情况下，每次服呋塞米平。在摄

4、钠较多情况下，每次服呋塞米2424小时内小时内血钠回复，并达到平衡，维持原来体重。血钠回复，并达到平衡，维持原来体重。二、利尿剂刹车现象二、利尿剂刹车现象 Diuretic braking Diuretic braking l利尿后，滤过液到达髓袢的利尿后，滤过液到达髓袢的NaClNaCl减少减少l利尿剂抑制髄袢重吸收利尿剂抑制髄袢重吸收NaClNaCl的作用降低的作用降低l同时同时 远端肾小管重吸收远端肾小管重吸收NaClNaCl代偿性增加代偿性增加利尿剂刹车利尿剂刹车机制机制 使用充分剂量利尿剂（呋塞米使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d80mg/d）后，）后，仍未能产生明显利尿效应，或

5、呈现药理作用的降仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。低（利钠作用减弱）。三、利尿剂抵抗三、利尿剂抵抗 D Diuretic resistanceiuretic resistance 特点：特点：l常见于心肾综合征、肾病综合征常见于心肾综合征、肾病综合征l常发生于长期单一种类用药过程中常发生于长期单一种类用药过程中l多有原因可寻多有原因可寻 1.1.原发病治疗不充分原发病治疗不充分 肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学药代动力学 2.2.循环血容量不足循环血容量不足 1 1）肾血流量）肾血流量，GFRGFR尿液形成尿液

6、形成 2 2）近曲小管重吸收钠）近曲小管重吸收钠髓袢及远曲小管液中髓袢及远曲小管液中钠钠，利尿作用，利尿作用 利尿剂抵抗机制利尿剂抵抗机制 3.3.利尿剂引起神经体液因子改变利尿剂引起神经体液因子改变 交感神经活性、交感神经活性、RASRAS近曲小管重吸近曲小管重吸收收NaNa+髓袢及远曲小管液中钠髓袢及远曲小管液中钠 ，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗 药物依赖药物依赖 长期或反复使用某种药物，为获得精神上的长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫被迫”持续持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗

7、需要。或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。四、利尿剂依赖四、利尿剂依赖 Diuretic dependence Diuretic dependence 利尿剂依赖利尿剂依赖 反复使用利尿剂后造成机体的一种适反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。停药后尿量减少。黄某，女，黄某，女，5050岁岁 2121年前因全身浮肿、蛋白年前因全身浮肿、蛋白尿服用中药和尿服用中药和“双克双克”（75-100mg/d75-100mg/d）症状

8、缓解。）症状缓解。而后而后“双克双克”渐增至渐增至1000mg/d1000mg/d。8 8年前双克失效，年前双克失效，改速尿改速尿40-60mg/d40-60mg/d，并逐渐加量至，并逐渐加量至320mg/d320mg/d。入院检查：入院检查：BP 120/82mmHg,BP 120/82mmHg,颜面及双下肢轻颜面及双下肢轻度浮肿，余体查正常。血钾：度浮肿，余体查正常。血钾：2.5-3.5 mmol/L2.5-3.5 mmol/L；血尿酸血尿酸566.5566.5mol/L mol/L；血浆渗透压；血浆渗透压228mOsm/L228mOsm/L；尿渗透压尿渗透压370-444mOsm/L37

9、0-444mOsm/L。尿常规、尿常规、24h24h尿钠、钾、尿钠、钾、氯、氯、肝肾功能、血糖、血脂正常。肝肾功能、血糖、血脂正常。利尿剂依赖利尿剂依赖 （例例1 1）占某，女，占某，女，4646岁，岁，1 1年前无诱因出现双下肢凹陷性浮肿，尿量年前无诱因出现双下肢凹陷性浮肿，尿量300-400ml/d 300-400ml/d，自服速尿，自服速尿40mg/d 40mg/d 浮肿消失，后浮肿消失，后速尿逐渐增至速尿逐渐增至30300mg/d 0mg/d 方有效。方有效。入院检查：入院检查：BP126/80mmHg,BP126/80mmHg,余体查正常。尿余体查正常。尿比重比重1.0201.020

10、，pH5pH5。尿细菌培养、肝肾功能、电解。尿细菌培养、肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常。质、血糖、血脂正常。利尿剂依赖（利尿剂依赖（例例2 2）国内外鲜见报道，据我们的临床经验，国内外鲜见报道，据我们的临床经验，建议：建议：1 1）明确是否为利尿剂依赖）明确是否为利尿剂依赖 2 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3 3）配合心理治疗）配合心理治疗处理利尿剂依赖对策处理利尿剂依赖对策 利尿剂临床应用利尿剂临床应用 l一线降压药（一线降压药（6 6大类）之一大类）之一lDHCTDHCT 小剂量小剂量(12.5mg/d)(12.5mg/d)可长期使用可长期使用

11、l吲达帕胺吲达帕胺 同时有扩血管作用（钙拮抗）同时有扩血管作用（钙拮抗）l螺内酯螺内酯 拮抗醛固酮，另有抑制拮抗醛固酮，另有抑制RASRAS等作用，等作用，有利靶器官（心、肾）保护有利靶器官（心、肾）保护一、利尿剂在高血压中应用一、利尿剂在高血压中应用 利尿剂是双刃剑利尿剂是双刃剑 利钠利水利钠利水 容量负荷，容量负荷，心脏前后负荷心脏前后负荷 易导致水电解质紊乱等不良反应易导致水电解质紊乱等不良反应 既积极，又稳妥既积极，又稳妥 急则要积极，迅速控制病情急则要积极，迅速控制病情 缓则求稳妥，注意不良反应缓则求稳妥，注意不良反应二、利尿剂在心衰中应用二、利尿剂在心衰中应用 脑钠肽（一）脑钠肽（

12、一）（Brain natriuretic peptideBrain natriuretic peptide，BNPBNP）心衰时，心室肌张力心衰时，心室肌张力，循环循环BNP BNP，其，其程度与心衰程度正相关程度与心衰程度正相关心衰诊断：心衰诊断：BNPBNP100pg/ml100pg/ml，NT-proBNPNT-proBNP400pg/ml 400pg/ml 不支持心衰诊断不支持心衰诊断 BNP BNP400pg/ml400pg/ml，NT-proBNPNT-proBNP2000pg/ml 2000pg/ml 支持心衰诊断支持心衰诊断 BNP100-400pg/mlBNP100-400p

13、g/ml，NT-pro400-2000pg/ml NT-pro400-2000pg/ml 其他原因所致？其他原因所致？（ACSACS、肺栓塞、肺栓塞、CRFCRF）l尚无明确共识尚无明确共识l呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分缺血性塞米，可促进部分缺血性ARFARF患者由患者由少尿状态转为非少尿状少尿状态转为非少尿状态态，降低对透析要求。，降低对透析要求。1 1l近年认为：襻利尿剂对近年认为：襻利尿剂对ARFARF

14、患者肾功能的恢复、是否接受透患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2 2三、利尿剂在三、利尿剂在ARFARF中应用中应用Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21 l有主张：在维持充足有效血容量的基础上，有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg20-40mg），最），最大剂量可达大剂量可达600-1000mg/d600

15、-1000mg/d。若用药。若用药 2424小时小时后仍无效，则应停药。后仍无效，则应停药。l持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。耳毒性。V.KARAJAALA,et al.Minerva Anestesiol 2009;75:251-257 减轻水、钠负荷减轻水、钠负荷 防治使用防治使用RASRAS阻断剂时的高钾血症阻断剂时的高钾血症 对有残余肾功能的对有残余肾功能的CKDCKD5 5期患者，可期患者，可减轻透析脱水负担。减轻透析脱水负担。四、利尿剂在四、利尿剂在CRFCRF中应用中应用 l判断机体容量状态，个体化处理判断机体容量状态，个体化处

16、理 l容量状态：低血容量容量状态：低血容量 （3333）正常血容量（正常血容量（4242）高血容量高血容量 （2525）五、利尿剂在肾综中应用五、利尿剂在肾综中应用 l多有严格限盐、限水、强利尿史多有严格限盐、限水、强利尿史l体位性低血压、脉快、脉细等征象体位性低血压、脉快、脉细等征象l血浆白蛋白血浆白蛋白 20g/L 20g/Ll尿钠排泄分数（尿钠排泄分数（FENaFENa）0.20.2 l尿渗透压尿渗透压 Urer:SCrUrer:SCr 低血容量特点低血容量特点 个体化治疗策略个体化治疗策略判定患者血容量状况判定患者血容量状况血容量不足血容量不足胶体液扩容利尿剂胶体液扩容利尿剂血容量正常血容量正常/增加增加利尿剂利尿剂l应用应用 白蛋白白蛋白+呋噻米呋噻米 静滴，可提高利尿效果静滴，可提高利尿效果l白蛋白输入后白蛋白输入后24-48h24-48h内即基本上由尿液排出体外，且内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病蛋白超负荷肾病”（Prot