心力衰竭诊断及治疗新进展.ppt

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1、心力衰竭诊断及治疗新进展（Diagnosis and Therapy of Heart Failure）定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。心衰是一种心衰是一种进行性的病变进行性的病变，一旦起始，即使没有新，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身

2、不断发展。的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。分类：分类：按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性收缩和舒张功能不全的比较CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1.1.心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功

3、能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、

4、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因n心衰发生发展的基本机制是心衰发生发展的基本机制是心肌重构心肌重构 其特征为：其特征为：伴有胚胎基因再表达的伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大病理性心肌细胞肥大，导，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状变，横径增

5、加呈球状 诱因感染：肺部感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染上呼吸道感染、IEIE心律失常：心律失常：房颤房颤最多见最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累过度劳累环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞肺栓塞原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血临床表现1.1.症状症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血咳

6、嗽、咳痰、咯血 心输出量心输出量:疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心功能不全 2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征 HR 舒张期奔马律舒张期奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音1.1.症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.2.体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 原有

7、心脏病体征，三尖瓣相对关闭不全原有心脏病体征，三尖瓣相对关闭不全 颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹陷下肢凹陷性水肿性水肿右心功能不全实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF下降（收缩性）；心房扩大下降（收缩性）；心房扩大 而而EFEF正常（舒张性），正常（舒张性），E/AE/A1.01.0血流动力学：血流动力学：PCWPPCWP 12mmHg12mmHg右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H2 2O O诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查

8、不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA）客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期病因诊断病因诊断 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没

9、有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

10、的难治性心力衰竭 鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正

11、常，肺哮鸣音、桶状胸心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查线检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素初诊时临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因展的心源性和非心源性疾病或诱因(类，类，C C级）级）仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（类，类，C C级）级）评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（类，类，C C级

12、）级）所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查血脂，检查甲状腺功能甲状腺功能、1212导联心电图及导联心电图及X X线胸片（线胸片（类，类，C C级）级）所有患者行二维和多普勒所有患者行二维和多普勒超声心动图超声心动图检查，评价心脏大小、室壁检查，评价心脏大小、室壁厚度、厚度、LVEFLVEF和瓣膜功能（和瓣膜功能（类，类，C C级）级）有心绞痛和心肌缺血的患者行有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影冠脉造影检查（检查（类，类，C C级）级）随访时临床评价 日常生活和运动能力（日常生活和运动能力（类，类，C C级）级

13、）容量负荷状况并测量体重（容量负荷状况并测量体重（类，类，C C级）级）饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（类，类，C C级）级）治 疗治疗目的治疗目的 缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重治疗关键治疗关键 阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 （类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、

14、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：治疗进展：ACEIACEI（ARBARB ）、）、-阻滞剂阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、三腔起搏器、TCDTCD、心脏移植、心脏移植NYHA心衰分期（1928）I I级级:限于正常人活动水平时出现症状限于正常人活动水平时出现症状IIII级级:日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状IIIIII级级:低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状IVIV级级:静息状态下有心衰症状静息状态下有心衰症状1994年AHA对NYHA再次修订 A A级级:无心血疾病的客观依据无心血疾病的客观依据 B B级级:客

15、观检查示有轻度心血管疾病客观检查示有轻度心血管疾病 C C级级:有中度心血管疾病的客观证据有中度心血管疾病的客观证据 D D级级:有严重心血管疾病的表现有严重心血管疾病的表现 *如二狭如二狭,劳动力明显减退劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈中等狭窄检查见二尖瓣口呈中等狭窄则判为则判为IIIIII级级C CACC/AHA最新指南将心衰新分级A A级级:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状B B级级:器质性心脏病但是没有心衰症状器质性心脏病但是没有心衰症状C C级级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状D D级级:终末期心衰

16、终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包包括多数须住院治疗患者括多数须住院治疗患者,某些患者需心脏移植某些患者需心脏移植A级分级分级:心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状举例举例:高血压高血压;冠心病冠心病;糖尿病糖尿病;或患者服用心脏毒性药物或患者服用心脏毒性药物治疗治疗:治疗高血压治疗高血压;鼓励戒烟鼓励戒烟;治疗体液紊乱治疗体液紊乱;鼓励有规律鼓励有规律的运动的运动;禁止吸烟和使用违禁药品禁止吸烟和使用违禁药品;适当的患者使用适当的患者使用ACEIACEIB级B B级级:器质性心脏病但是没有心衰症状器质性心脏病但是没有心衰症状;NYHANYHA心功能心功能级患者级患者举例举例:心肌梗死病史心肌梗死病史;左心室收缩功能不全左心室收缩功能不全;无症状性心瓣膜无症状性心瓣膜病病A A级所采用的所有措施级所采用的所有措施;适当的患者使用适当的患者使用ACEI;ACEI;适当的患者使适当的患者使用用受体阻断剂受体阻断剂C级C C级级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;包括包括 NYH