心绞痛疾病介绍.ppt

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1、第一节第一节 概述概述 心绞痛（心绞痛（angina pectoris）冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂的缺血缺氧引起的一组临床综合症。的缺血缺氧引起的一组临床综合症。发作特点：发作特点：阵发性胸骨后压榨性疼痛，向左肩、左上阵发性胸骨后压榨性疼痛，向左肩、左上臂放射。臂放射。多有诱因：活动、情绪激动。多有诱因：活动、情绪激动。休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。临床分型：临床分型：心心临床分型：临床分型：型心型心耗氧耗氧 供氧供氧 心率心率心肌收缩力心肌收缩力心室壁张力心室壁张力心脏舒张时间心脏舒张时间侧枝循环侧枝循环冠脉血流量冠

2、脉血流量左心室压力左心室压力心室容积心室容积冠脉血管阻力冠脉血管阻力主动脉压力主动脉压力心绞痛心绞痛泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍第一个十年第二个十年第三个十年动脉粥样硬化的过程冠心病冠心病冠脉狭窄，供血不足冠脉狭窄，供血不足心肌耗氧心肌耗氧 心肌供氧心肌供氧 劳累，运动等劳累，运动等心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌代谢改变心肌代谢改变 ECG 心功能心功能心绞痛发作心绞痛发作诱因诱因正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常主动脉正常主动脉冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块急性心肌梗死急性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死u增加供氧u减少耗氧治疗原则

3、治疗原则(basic therapeutic principles)第二节第二节 抗心绞痛药物抗心绞痛药物硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油 受体拮抗剂：受体拮抗剂：普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）钙通道拮抗剂：钙通道拮抗剂：硝本地平硝本地平（心痛定）（心痛定）维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）地尔硫卓地尔硫卓抗血小板、血栓：抗血小板、血栓：阿斯匹林阿斯匹林、肝素肝素其它药物：其它药物：卡维地洛卡维地洛 抗心绞痛药物的基本作用：抗心绞痛药物的基本作用：1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 舒张舒张V V 回心血量回心血量 心室容积心室容积 室壁张力室壁张力 心脏前负荷心脏前负荷 舒张舒

4、张A A 心脏射血阻抗心脏射血阻抗 心脏后负荷心脏后负荷 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 2.2.增加心肌供血量（舒张冠脉增加心肌供血量（舒张冠脉,侧枝循环）侧枝循环）3.3.抗血小板，血栓形成。抗血小板，血栓形成。4.4.改善心肌代谢。改善心肌代谢。(促进脂代谢转化为糖代谢促进脂代谢转化为糖代谢)p硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin，NTG）p硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate)p单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(isosorbide mononi-trate)p戊四硝酯戊四硝酯(pentaerithrityl tetrani-trate)硝酸甘油（硝酸

5、甘油（Nitroglycerin，NTG）CH2CHCH2ONO2ONO2ONO2 抗心绞痛用药已有一个世纪的历史。抗心绞痛用药已有一个世纪的历史。起效快、经济、方便，起效快、经济、方便，防治心绞痛最常用的药。防治心绞痛最常用的药。【体内过程体内过程】1.舌下含化易吸收，舌下含化易吸收，首关效应大。舌下含服首关效应大。舌下含服 F 为为80%，而口服，而口服F为为8%。2.片剂片剂：含服后：含服后12分钟起效，持续分钟起效，持续2030分分钟。如果无副作用，可连续应用钟。如果无副作用，可连续应用5-6次。次。控释口颊片：控释口颊片：含含1-2.5mg，起效快，持续时，起效快，持续时间长。间长。

6、3.注射液注射液：5-10mg+5%G 250ml，静脉点滴，静脉点滴，用于不稳定性心绞痛。用于不稳定性心绞痛。4.软膏或贴膜剂软膏或贴膜剂：涂抹在前臂：涂抹在前臂或胸部皮肤，或胸部皮肤，可可持续延长有效浓度。刺激皮肤。持续延长有效浓度。刺激皮肤。【药理作用药理作用】1.舒张血管平滑肌，扩张冠脉舒张血管平滑肌，扩张冠脉 舒张静脉、动脉血管。舒张静脉、动脉血管。容量血管作用较强，舒张小动脉（阻力血容量血管作用较强，舒张小动脉（阻力血管）的作用较弱，管）的作用较弱，血液贮存于静脉池，回心血量减少。血液贮存于静脉池，回心血量减少。v作用机制作用机制:硝酸酯类硝酸酯类NO cGMP细胞内细胞内Ca2+

7、浓度浓度MLCK去磷酸化去磷酸化对对Ca2+的敏感性的敏感性血管扩张血管扩张抑制血小板聚集、粘附抑制血小板聚集、粘附2.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：回心血量回心血量 心容积心容积 左室舒张末压左室舒张末压力力 心肌壁张力降低，心肌壁张力降低，小动脉舒张小动脉舒张 外周阻力外周阻力 心脏作功和心脏作功和心室射血时间减少，心室射血时间减少，血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。减少心肌耗氧量。3.心肌血液重分布心肌血液重分布 增加缺血区供血增加缺血区供血n 左室内压、心室壁张力左室内压、心室壁张力 心内膜血管心内膜血管阻力阻力 ，血液从外膜流向

8、心内膜缺血区。，血液从外膜流向心内膜缺血区。n 选择性舒张心外膜血管。选择性舒张心外膜血管。n 非缺血区小动脉阻力高，结果血流经非缺血区小动脉阻力高，结果血流经侧枝侧枝循环分流循环分流到缺血区，改善缺血区血流供应。到缺血区，改善缺血区血流供应。心肌局部缺血时心肌局部缺血时主动脉主动脉 BA输送血管输送血管阻力血管阻力血管缺血区缺血区非缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后BA4.保护缺血保护缺血心肌，减少心肌缺血并发症心肌，减少心肌缺血并发症硝酸酯类硝酸酯类 NO内皮细胞内皮细胞PGI2 降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽（CGRP）释放）释放保护心肌，缩小心肌梗死范围，保护心肌，缩小心肌梗死范

9、围，提高室颤阈，改善房室传导，提高室颤阈，改善房室传导，减少并发症。减少并发症。外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在血小板聚积在破裂破裂/浸润的部位浸润的部位5.抑制血小板集聚和粘附抑制血小板集聚和粘附【临床应用临床应用】1.1.迅速缓解各类心绞痛的发作。迅速缓解各类心绞痛的发作。可预防发作：在预计可能发作前、舌下含服。可预防发作：在预计可能发作前、舌下含服。一般舌下含一般舌下含0.30.6 mg。2.2.急性心梗急性心梗 增加缺血区供血，缩小梗塞范围。增加缺血区供血，缩小梗塞范围。3.3.心功能不全心功能不全硝酸甘油硝酸甘油 1置密闭棕色瓶，存效期置密闭棕色瓶，存效期6个月

10、个月 2失效：失效：（1）无头胀感）无头胀感 （2）舌下无麻剌感或烧灼感）舌下无麻剌感或烧灼感 3发作前数分钟用药效果最好发作前数分钟用药效果最好 4患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）患者取半卧位效果更佳（但可能头晕）5出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药注注 意意【不良反应不良反应】常由血管舒张引起：常由血管舒张引起：如面色潮红，如面色潮红，脑膜血管舒张脑膜血管舒张 搏动性头痛，搏动性头痛，眼内压升高。眼内压升高。大剂量大剂量 血压血压 交感兴奋，心动过速，交感兴奋，心动过速，心肌收缩性心肌收缩性 心肌耗氧心肌耗氧 。心绞痛反而加重心绞痛反而加重【耐受性耐受性】连续服用连续服用2 23 3周

11、可出现快速耐受性。周可出现快速耐受性。不同硝酸酯类之间有交叉耐受性。不同硝酸酯类之间有交叉耐受性。停药停药1-21-2周后，耐受性消失。周后，耐受性消失。耐受机制耐受机制 血管耐受血管耐受 血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内-SH-SH代谢耗竭。代谢耗竭。硝酸酯类作用机制及耐受机制硝酸酯类作用机制及耐受机制（血管内皮细胞和（血管内皮细胞和 血管平滑肌细胞）血管平滑肌细胞）SH耗竭可产生耐受性。耗竭可产生耐受性。硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯受体硝酸酯受体（含（含SH）NOSNO血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛硝酸异山梨醇酯（消心痛）硝酸异山梨醇酯（消心痛）作用较弱、较慢和持久，作用较弱、较慢和持久，用于预防

12、、心肌梗死后心衰的长期治疗。用于预防、心肌梗死后心衰的长期治疗。片剂：含服，用于心绞痛发作。片剂：含服，用于心绞痛发作。口服，用于长期治疗。口服，用于长期治疗。长效缓释胶囊：用于治疗或预防发作。长效缓释胶囊：用于治疗或预防发作。其它硝酸酯类药物其它硝酸酯类药物硝酸戊四醇酯（长效硝酸甘油）硝酸戊四醇酯（长效硝酸甘油）作用缓慢，持久，口服作用缓慢，持久，口服40min起效，维持起效，维持4-8hr。预防用药。预防用药。复方硝酸甘油复方硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油 0.5mg 硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯 20mg单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（二代长效）（二代长效）口服，口服，无首过消除，无首过消除

13、，生物利用度生物利用度100%硝酸酯类作用比较硝酸酯类作用比较药物药物给药方式给药方式起效时间起效时间min作用时间作用时间min硝酸甘油硝酸甘油舌下舌下230硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯口服口服155 60戊四硝酯戊四硝酯口服口服205.5 60二二.-受体阻断药受体阻断药(adrenoceptor blockers)普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)氧烯洛尔氧烯洛尔(oxprenolol)阿普洛尔阿普洛尔(alprenolo1)吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)索他洛尔索他洛尔(sotalol)美托洛尔美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)醋丁洛尔醋丁洛

14、尔(acebutolo1)纳多洛尔纳多洛尔(nadolol)噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)艾司洛尔艾司洛尔(esmolol)拉贝洛尔拉贝洛尔(1abetalol)心绞痛时心绞痛时：缺血缺血 缺氧缺氧 交感交感N兴奋兴奋 心肌局部和血中儿茶酚胺心肌局部和血中儿茶酚胺 受体兴奋受体兴奋 心率心率，心收缩力，心收缩力 心肌耗心肌耗O2 常用药物：常用药物：普萘洛尔普萘洛尔（propranolol,心得安）心得安）阻断阻断 1、2 受体。受体。用于心律失常、心绞痛、高血压、甲亢。用于心律失常、心绞痛、高血压、甲亢。美托洛尔美托洛尔（metoprolol），），阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)阻

15、断阻断 1 受体。受体。用于高血压、心绞痛、心肌梗死、心衰。用于高血压、心绞痛、心肌梗死、心衰。【药理作用药理作用】1.受体阻断作用受体阻断作用 心肌收缩力减弱、心率及血压降低，明心肌收缩力减弱、心率及血压降低，明显减少心肌耗氧量。显减少心肌耗氧量。交感神经过度兴奋时，抑制作用更为显交感神经过度兴奋时，抑制作用更为显著。使高血压患者血压下降。著。使高血压患者血压下降。2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 使非缺血区血管阻力增高使非缺血区血管阻力增高 血液流向血液流向缺血区。缺血区。心率心率 心舒张期相对延长，有利于心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。血液从心外膜血

16、管流向易缺血的心内膜区。3.部分药物有内在拟交感作用，部分药物有内在拟交感作用，对对 受体有部分激动作用，受体有部分激动作用，使心脏抑制作用使心脏抑制作用减弱。如减弱。如 吲哚洛尔吲哚洛尔【临床应用临床应用】1.心绞痛：稳定型、不稳定型心绞痛：稳定型、不稳定型 2.稳定型：发作次数减少，改善缺血状态，增稳定型：发作次数减少，改善缺血状态，增加运动耐力，减少心肌耗氧。加运动耐力，减少心肌耗氧。3.伴有心率失常及高血压者，效果显著。伴有心率失常及高血压者，效果显著。4.心肌梗死：缩小心梗范围。心肌梗死：缩小心梗范围。5.但变异性心绞痛不宜应用：但变异性心绞痛不宜应用：受体阻断，受体阻断，受体占优势受体占优势冠状动脉收缩。冠状动脉收缩。1受体受体 心肌收缩力心肌收缩力，心输出量，心输出量 肺水肿。肺水肿。1受体受体 阻断剂。（降低死亡率）阻断剂。（降低死亡率）【不良反应不良反应】2.2.诱发哮喘诱发哮喘 阻断支气管平滑肌阻断支气管平滑肌 2受体受体 支气管平滑支气管平滑肌收缩肌收缩，哮喘急性发作。，哮喘急性发作。近期有哮喘发作者，禁用近期有哮喘发作者，禁用 受体阻断剂。受体阻断剂。3.停药反