恶性心律失常的处理医学幻灯片.ppt
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1、恶性心律失常的处理恶性心律失常的处理常见恶性心律失常的类型常见恶性心律失常的类型 持续性室速、室颤最常见持续性室速、室颤最常见 长长QT综合征伴发的多形性室速综合征伴发的多形性室速 QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速间期正常伴极短联律间期的多形性室速 特发性室颤特发性室颤 Brugada综合征综合征1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常 频率在频率在230次次/分以上的单形室速分以上的单形室速 心率逐渐加速,有发展成室扑或室颤趋势的室速心率逐渐加速,有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱,出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱,出现休克
2、或心衰 多形性室速,发作时伴有晕厥多形性室速,发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤特发性室扑或室颤恶性心律失常的治疗对策恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病(心肌梗死最常见),纠积极治疗基础心脏病(心肌梗死最常见),纠正和预防诱发或触发因素正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作,建立稳定的窦性心律尽快终止心律失常发作,建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预,防止心律失常积极持久的药物和非药物干预,防止心律失常再发再发室速和室颤发作时的干预对策(室速和室颤发作时的干预对策(1)血流动力学不稳定血流动力学不稳定直流电复律直流电复律 血流动
3、力学稳定血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮首选静脉应用胺碘酮1.01.5mg/min6 12h 0.50.75mg/min维持维持时间:4 5d首剂负荷量:3mg/kg(10min)无效1.5-3.0mg/kg(总量9mg/kg)有效10min后后有效有效 恶性室性心律失常发作时的二线药物恶性室性心律失常发作时的二线药物普鲁卡普鲁卡因胺、溴苄胺(国内应用经验很少)因胺、溴苄胺(国内应用经验很少)国内常用药物国内常用药物利多卡因利多卡因 (冲击量(冲击量50100mg,继以继以14mg/min静滴)静滴)抗心动过速起搏(操作不当易致室颤)抗心动过速起搏(操作不当易致室颤)注意纠正电解质(特别是低血
4、钾、低血鎂)和代注意纠正电解质(特别是低血钾、低血鎂)和代谢紊乱谢紊乱室速和室颤发作时的干预对策(室速和室颤发作时的干预对策(2)恶性心律失常的一级预防恶性心律失常的一级预防 心脏性猝死的危险分层心脏性猝死的危险分层 -目前无目前无“金标准金标准”-通常联合使用通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心、信号叠加心电图、心率变异性、压力反射敏感性、率变异性、压力反射敏感性、QT离散度及离散度及T波交替等波交替等指标综合判断指标综合判断 I类类AAD不改善患者预后,对不改善患者预后,对LVEF降低的降低的MI患患者还有潜在危险(者还有潜在危险(CAST试验)试验)目前首选药物:目前首
5、选药物:阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者的存活患者 ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认对心脏性猝死的预防效果已被公认 目前的趋势:目前的趋势:ICD+AAD(胺碘酮最为常用)(胺碘酮最为常用)胺碘酮和胺碘酮和阻滞剂合用降低死亡率的效果优于阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用(单用(EMIAT试验、试验、CAMIAT试验)试验)恶性心律失常的二级预防恶性心律失常的二级预防胺碘酮和其他胺碘酮和其他AAD的对比:的对比:CASCADE试验试验CASCADE试验:Cardiac Arrest in Seattle
6、Conventional vs.Amiodarone Drug Evaluation院外室颤幸存患者随机经验型应用胺碘酮经验型应用胺碘酮EPS或或Holter监测指监测指导下应用传统导下应用传统AAD总心脏生存率总心脏生存率CASCADE Investigators.Am J Cardiol.1993;72:280-287.无猝死生存率无猝死生存率CASCADE试验的结果试验的结果100%75%50%25%0%01234567年年P=.007 by Log Rank Statistic胺碘酮组,N=113传统AAD,N=115100%75%50%25%0%01234567年年P 480 ms
7、3 460470 ms 2 450 ms(男)1 TdP*2 T波交替 1 T波切迹(3个导联以上)1 静息心率低于正常两个百分位数 0.5临床表现 晕厥:紧张引起 2 非紧张引起 1 先天性耳聋 0.5家族史 家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有4分为肯定的分为肯定的LQTS,23分为可能的分为可能的LQTSLQTS短长周期诱发短长周期诱发TdPLQTS的治疗策略的治疗策略 标准治疗:抗肾上腺素能治疗(可预防标准治疗:抗肾上腺素能治疗(可预防90以上的猝死)以上的猝死)阻滞剂阻滞剂 -心得安应用最为广泛心得安应用最为广泛 -阻滞剂的用量:阻滞剂的用量:“最大耐受量(最大耐受量(23m
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